2017ESICM重症患者早期肠内营养
2019-3-16 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中华重症医学电子杂志》年第1期
年3月，欧洲危重病学会（theEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM）在IntensiveCareMedicine杂志上颁布了近期制定的《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》[1]。该指南聚焦成年重症患者经常被延迟肠内营养（delayedenteralnutrition，DEN）的24种特殊临床情况，通过循证医学方法比较早期肠内营养（earlyenteralnutrition，EEN）、早期肠外营养（earlyparenteralnutrition，EPN）与DEN的利弊，未发现EPN、DEN优于EEN的任何证据。结合专家意见与喂养不耐受（feedingintolerance，FI）高风险患者多可以接受EEN的原则，提出7条利于DEN推荐建议和17条利于EEN推荐建议，为成年重症患者EEN提供循证指南。本文将介绍该指南的制定背景、推荐建议与理由。
一、背景概述
ESICM指南将EEN定义为患者住院后48h内启动的肠内营养（enteralnutrition，EN），无关乎其剂量与类型。大量研究结果表明，EEN能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南[2,3]因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensivecareunit，ICU）24~48h内启动EN。然而，由于医生对病情危重、FI以及EN并发症（如闭塞性或非闭塞性肠缺血、胃潴留、误吸等）相当谨慎，导致临床实践中仍有30%~40%的ICU患者被DEN。鉴于对血流动力学不稳定患者EEN可能导致非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusivemesentericischemia，NOMI）或非闭塞性肠坏死（nonocclusivebowelnecrosis，NOBN）的风险与严重后果，现有的指南[2,3]推荐EN应在患者复苏成功或者血流动力学稳定以后才能开始，除此之外，各国际指南对于不适宜早期喂养的患者的临床情况从未明确定义。为此，ESICM聚焦成年重症患者早期开始EN时经常面临的24种临床情况，通过循证医学方法，检索证据并鉴定等级（Grade法则），系统综述与Meta分析，结合专家意见与FI高风险重症患者EEN的一般原则，提出最终推荐建议（Delphi法则），制定了这部成年重症患者EEN临床实践指南，并于年3月在IntensiveCareMedicine杂志上发表。
该指南聚焦的成年重症患者经常被DEN的24种特殊临床情况大致可以分为与病情相关和与治疗相关两大类。与病情相关的情况有：成年重症患者；休克；低氧血症、高碳酸血症和酸中毒；创伤性脑损伤；卒中（缺血性或出血性）；脊髓损伤；重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）；消化道手术后；腹部大动脉手术后；腹部创伤；肠缺血与肠梗阻；肠瘘；腹腔开放；腹腔高压；腹腔间隔室综合征；上消化道出血；急性肝衰竭；高胃残留量（gastricresidualvolume，GRV）；无肠鸣音。与治疗相关的情况有：使用血管活性药物、使用神经肌肉阻滞剂、低温治疗、俯卧位通气和体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）治疗，其中使用血管活性药物与休克并为一个问题讨论。根据符合入选条件的文献证据系统综述与Meta分析，比较EEN与EPN、EEN与DEN对上述成年重症患者临床结局（病死率、感染和吻合口瘘风险）的影响，没有发现EPN、DEN优于EEN的任何证据，最终结合专家意见与FI高风险重症患者EEN的原则，提出24条推荐建议，其中有利于DEN推荐建议7条,有利于EEN推荐建议17条。然而，由于文献证据数量有限（针对上述问题检索到~年间符合入选条件的文献仅75篇），而且经过Grade法则鉴定显示文献证据质量普遍较低，导致最终推荐建议的级别都不高，仅在危重症（非选择性）、外伤性脑损伤、SAP、消化道手术后和腹部外伤5个方面有可以做Meta分析的合格的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）文献并据此做出4条基于低质量证据的推荐（Grade2C）和1条基于专家意见的推荐（Grade2D），其他19种情况因为证据不足或缺乏仅能做出基于专家意见的推荐（Grade2D）。上述24种特殊临床情况与推荐意见见表1。
表1
成年重症患者EEN与DEN推荐意见汇总
二、FI高风险重症患者EEN的一般原则和注意事项
呕吐、腹胀、腹泻为重症患者FI的主要临床表现，但是至今没有指南使用单独明确的症状或指标来定义重症患者的FI，通常需要复杂的临床评估。当20kcal/（kgBW?d）（1kcal=4.kJ）的能量供给目标经过72h仍不能由EN途径实现，或因任何临床原因停止EN者，则需考虑FI。为了提高重症患者的喂养耐受性和预防FI，现有的指南[2,3]推荐采纳下列综合临床措施来维持或重建胃肠道功能：制定循证喂养方案；抬高床头45°；使用喂养泵持续输注营养制剂；避免高血糖；监测GRV；限制使用损害肠动力药物；应用促动力药物和（或）通便药物；建立空肠喂养通道；控制腹腔内压力；尝试滋养性喂养；对于确实不能耐受肠道喂养者给予补充肠外营养（supplementparenteralnutrition，SPN）。
ESICM指南根据相关文献证据总结出如下FI高风险重症患者EEN的一般原则和注意事项。
（一）开始和持续EEN
1.开始EN时应放慢EN速度（10~20ml/h），同时仔细监测腹部和胃肠道症状。
2.一旦腹部和胃肠道症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN。
3.不耐受喂养或有新发症状（如腹痛、腹胀或腹内压升高）者不应增加EN，而应依据症状轻重以及是否存在凶险的病理过程（如肠系膜缺血）决定是继续慢速进行EN还是终止EN。
（二）EEN期间的能量目标
不能要求EEN能够满足患者的全能量需求。在危重病早期阶段，最适的能量和蛋白目标并不清楚。超过实际能量消耗的EEN是有害的，应该避免，低热卡EEN可能是安全的。
（三）EEN期间胃肠道功能障碍的监测和管理预案
1.出现无其他新发腹部症状的胃潴留时，按照预案给予胃肠动力药和（或）幽门后喂养。
2.对于严重腹部疾病、低灌注或液体过负荷的正在进行EN的患者，在EN初期和增加EN速度期间，动态测量腹腔内压有利于发现腹腔内压对胃肠动力的负面影响。
（四）个体化方案
1.对于意识水平下降和吞咽障碍的患者，应该有预防反流、误吸的预案，如幽门后喂养。
2.同一种疾病的不同患者，其发病前的健康状况和急症的临床过程是不相同的，应该常规应用个体化管理措施。
三、支持使用DEN的7种临床情况与推荐意见
（一）未控制的休克（uncontrolledshock）
1.推荐意见：
建议对休克尚未得到控制、血流动力学与组织灌注目标尚未达成的患者使用DEN。一旦休克通过输液和血管活性药物治疗得到控制则应当尽早开始低剂量EN（Grade2D）。
2.理由：
基于专家意见的推荐。应用血管活性药物（尤其是剂量稳定或减量时）不应该成为尝试EN的障碍，除非FI频发。文献报道NOMI或NOBN的发生率1%，没有发现休克、血管活性药物、EN与NOMI之间因果关系的证据。但是，EN对病情很不稳定的患者可能没有优势，EN可能的正面效应不太可能改善患者的不稳定性，此时进行EN可能会进一步损害已经受损的内脏灌流。因此，当需要很高剂量升压药[如去甲肾上腺素1.0μg/（kg?min）]、存在持续高碳酸血症或终末器官灌注不足征象时应该谨慎使用EN。
（二）未控制的低氧血症与酸中毒（uncontrolledhypoxaemiaandacidosis）
1.推荐意见：
建议对未控制的威胁生命的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者延迟开始EN，但是对不威胁生命的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒患者建议使用EEN（Grade2D）。
2.理由：
基于专家意见的推荐。没有证据显示在慢性、亚急性、代偿性或允许性酸中毒时EN不安全。阻止对低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者使用EN的目的是为了限制氧耗和CO2生成量，但是饥饿会动用机体能源储备而且耗能。酸中毒可能源于持续性休克并可能导致肠功能障碍。因此，在启动EN之前应当首先鉴别并治疗休克；当低氧血症和高碳酸血症不可控制并且危及生命时应该延迟EN。
（三）活动性上消化道出血（uncontrolledupperGIbleeding）
1.推荐意见：
建议对活动性上消化道出血患者使用DEN，当出血已经停止且无再出血征象时开始EN（Grade2D）。
2.理由：
基于专家意见的推荐。EN是预防消化道出血的独立保护因子。阻止上消化道出血患者进食或EN的主要原因是出于对再出血需要进一步内镜检查或治疗时干扰视野的担忧，但是长时间推迟EN又会增加应激性溃疡风险，因此建议在出血停止后的前24~48小时开始EN。
（四）GRVml/6h（gastricresidualvolumeml/6h）
1.推荐意见：
建议对GRVml/6h的患者延迟喂养（Grade2D）。
2.理由：
基于专家意见的推荐。严重的胃扩张可能对患者不利。除非怀疑肠缺血或肠梗阻，单纯大量胃液分泌与无腹部症状的持续高GRV患者应该考虑使用促动力剂或幽门后喂养而不是终止EN。经过促动力药处理后GRVml/6h者应当延迟EN。
（五）肠缺血与肠梗阻（bowelischaemiaandbowelobstruction）
1.推荐意见：
建议对明显肠缺血与肠梗阻的患者延迟喂养（Grade2D）。
2.理由：
基于专家意见的推荐。虽无相关临床研究，但生理学知识和常识支持对明显肠缺血与肠梗阻患者停止EN。
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