胃肠大体小做腹腔镜做肠松解，这真真是
2019-1-22 来源：本站原创 浏览次数：次关键词
肠粘连腹腔镜肠梗阻术后肠粘连肠粘连松解术
认识肠粘连
肠粘连是一种胃肠外科的常见病，多有腹部手术或腹腔内感染引起，其中作为传统开腹手术的并发症，占据了肠粘连的80%左右。肠粘连有可能并没有什么症状，或表现为急慢性腹痛，完全、不完全性肠梗阻。
关于肠粘连的治疗：
部分患者可非手术治疗缓解或治愈，但对于此法无效或反复发作的，须行手术治疗。
腹腔镜下肠粘连松解术的优势：
面对开腹手术在行松解术后大概率发生再次粘连的情况，腹腔镜手术可以大大降低术后再粘连的发生。目前临床主要适用于有明确粘连部位的简单粘连，如肠管与腹壁粘连成角、粘连带卡压等。对需要手术治疗的粘连性肠梗阻病例，在排除腹腔镜手术禁忌症后，提倡先进行腹腔镜探查，以力争在最小创伤下达到治疗目的并减少复发。
适应症
1）有腹部手术史，反复腹痛，排除功能性因素和内科疾患者。
2）诊断明确的粘连性肠梗阻，经非手术治疗未能缓解。
3）反复发作的粘连性肠梗阻缓解期。
禁忌症
1）肠梗阻导致严重腹胀者。
2）严重营养不良，全身情况差，或合并重要器官疾患等不能耐受全身麻醉者。
3）腹腔复杂手术史，预计粘连广泛而复杂者。
术前准备
1）术前留置胃管胃肠减压。
2）全面肠外营养支持，纠正水、电解质平衡紊乱，纠正贫血或低蛋白血症等。
体位与穿刺套管放置
体位的摆放
患者取仰卧位，双上肢内收，根据操作部位术者立于患者一侧，扶镜手立于患者同侧头端，显示器摆放于对侧，麻醉师位于患者头端，器械护士位于足端。
穿刺套管放置建议
至少需要三个套管。
第一个的位置选择非常重要，原则上应置于远离原手术切口的位置，一般在距原切口5-10cm处。若既往手术切口未涉及脐部，可选择在脐上缘或下缘，但术前通过B超仍需估计脐周腹壁与腹腔内容物有无粘连。
其余两操作孔位置根据探查所见的粘连情况而定，常用包括：麦氏点及其左侧对称位置、腋中线平脐处，或腹直肌旁等。
另外，各套管的间距至少10cm，并呈三角形排布，以利操作。
手术步骤
——先置入30°镜探查，若发现有积液要予以吸除。（如有必要先分离网膜和小肠与腹壁的粘连。）
——观察肠管是否有缺血坏死，若有，则须转开腹手术行肠切除术，且尽量选择经原切口开腹，切口大小以可拖出需要切除的肠管为限，一般不要超过5-6cm。若补鞥呢利用原切口，则在邻近腹壁开小切口，应充分考虑美容效果及术后腹壁强度等因素。若无肠坏死，则从回盲部开始顺序探查，如发现粘连广泛或肠管粘连成团，则不宜在腹腔镜下处理，应中转开腹。
——手术中注意对扩张和空瘪肠管的探查，扩张端为梗阻近端，空瘪端为远端，扩张肠管与空瘪肠管的交界处即为梗阻所在，松解引起梗阻的粘连即可达到治疗目的。
——面对粘连带压迫所导致的梗阻，用分离钳等器械穿过粘连带下方，将其余肠系膜分开后用剪刀离断即可，切不可使用电切，会引起粘连带萎缩增加损伤相连肠袢的风险。
——分离常见粘连也应避免使用带点器械，应尽量使用剪刀进行锐性分离，避免钝性分离，避免损伤肠管。
——肠管松解后应仔细检查，若浆膜破损应予修补。
——松解完成后，应将全部小肠再检查一遍，为减少术后再粘连的发生，应尽可能减少组织热损伤，彻底吸尽积血，并使用生理盐水冲洗术野，将大网膜放回原位。若分离面较大，应由套管孔置入引流管。排尽气腹，撤出套管，切实缝合脐部套管孔，结束手术。
手术步骤
1）术前应估计腹腔镜内粘连情况和部位，并评估拟置套管部位的粘连情况。可行B超滑动试验，即用B超探查拟手术部位是否有不随体位变化的固定肠管。
2）粘连性肠梗阻多有明确的梗阻部位，一腹壁瘢痕处为主。但松解后还要探查其他小肠，逐段检查，以防遗漏其他可引起症状的粘连而治疗不彻底。
3）分离肠管与腹壁粘连时应靠近腹壁，尽量保护肠管的完整性，不得已时宁可损伤腹膜，也不能损伤肠管。
4）粘连广泛而紧密时不要强行分离，应中转开腹处理。
5）分离较广泛时应在下腹留置引流管，以防术中有小的损伤未发现，术后出现肠瘘可及时发现。
术后处理
1）保留胃肠减压至肠功能恢复，恢复流质并逐渐过渡至正常饮食。
2）恢复饮食前给予全面的肠外营养支持，调节水、电解质平衡。
3）若分离范围广泛，须预防性使用抗生素。
4）鼓励患者早期下床活动，有利于避免再次形成肠粘连。
相关并发症及其防治
肠管损伤和肠瘘
——术前充分评估拟置套管处的粘连情况，第一根套管尽可能远离原手术切口。遇到粘连紧密的情况切不可使用带点器械分离。
——肠瘘多因术中操作不当所致(损伤抓钳拉肠壁、视野不清下强行盲目分离粘连等）。肠瘘征象包括：引流增多，可见肠液样物和腹膜炎体征，腹腔穿刺见肠液或脓液，血常规提示白细胞增高，立位或侧卧位腹平片可见游离气体。若确诊肠瘘应积极手术探查，若患者一般情况上号，腹膜炎较局限，无明显感染中毒症状，可考虑再次腹腔镜检查，修补瘘口，或经小切口将肠段拖出腹腔修补或切除，必要时可行腹腔镜下肠造口术。若患者全身情况差，感染中毒症状明显，应尽早开腹检查。
术后肠梗阻
术中探查不彻底，遗漏其他造成梗阻的粘连，或少数粘连倾向明显的患者，术后很快形成再粘连，都可导致术后肠梗阻。固探查时勿要仔细、全面。术后肠梗阻应先行胃肠减压、营养支持和抑制肠道分泌等非手术治疗，部分病例可缓解，若此类方法无效需再次行腹腔镜探查手术或开腹手术。
==End==
往期精彩回顾
●胃肠大体小做：上班族的肠胃病里一定有它！
●胃肠大体小做：给胃做切割，咱先看看这些图
●胃肠大体小做：图文并茂胃大部切除不怕你不懂
下期预告
腹腔镜小肠手术
ID：worldendo
健康热线：