急腹症中血管疾病的诊断与治疗

2016-11-30 来源：本站原创浏览次数：次

本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第９期

传统常见急腹症包括急性阑尾炎、急性胆囊炎或胆管炎、急性胰腺炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻等。但是，近年来由血管疾病导致的急腹症，即血管源性急腹症，有日益增加的趋势。血管源性急腹症在临床急腹症中虽不常见，仅占外科急腹症的０．１％～０．５％，但发病急骤，进展迅速，误诊率高，其病死率可达６０％以上，故又称灾难性急腹症［１］。临床上常因临床医师对此类疾病认识不足而延误诊断，以致丧失治疗良机。因此，临床医师亟需加强对该类急腹症的认识与重视。

1肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉栓塞（ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＳＭＡＥ）主要是由于栓子进入肠系膜上动脉致使血管闭塞和小肠功能障碍、坏死的一种急腹症。由于该病早期特异性差，病情进展快，患者常因延误治疗导致小肠缺血性坏死，最终可导致死亡。ＳＭＡＥ早期诊断比较困难，误诊率高达９０％，病死率高达６０％。

１．１　临床表现　　

ＳＭＡＥ早期典型症状为腹痛，而无相应体征，系因栓塞早期，肠壁肌肉强烈痉挛，引起剧烈的脐周或腹上区阵发性绞痛，而在肠管透壁性改变之前很少出现腹膜刺激征，所以腹部仅有轻微压痛，肠鸣音正常甚至亢进。部分患者由于存在发达的侧支循环代偿，病变以中等速度进展，可能出现多种临床症状，如腹痛、腹胀、腹泻或消化道出血（多为便血，极少数患者可见呕血）等症状。有心脏（房颤）及动脉硬化病史的患者，突发剧烈腹痛，持续加重，一般止痛剂药物治疗无效，伴有消化道出血应视为急性ＳＭＡＥ的早期征兆。

１．２　辅助检查

１．２．１　实验室检查：ＳＭＡＥ常见的实验室检查结果异常包括血液浓缩、ＷＢＣ计数增多，严重患者出现乳酸性酸中毒。血淀粉酶、ＬＤＨ、ＡＳＴ升高，但这些血清标志物灵敏度和特异度均低。ＳＭＡＥ患者Ｄ二聚体水平可升高，其灵敏度和特异度分别达９４．７％和７８．６％，建议将其作为一项筛查试验［２］。肠脂肪酸结合蛋白则有可能作为诊断早期肠缺血较理想的生物学指标［３］。

１．２．２　影像学检查：腹部Ｘ线检查早期常无特异性，晚期可出现肠梗阻、肠壁水肿或积气。ＣＴ血管造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）检查为诊断ＳＭＡＥ的首选影像学检查方法。ＣＴＡ检查典型表现为管腔内充盈缺损，肠壁增厚、肠腔扩张和积液、肠壁变薄、缆绳征和腹腔积液、肠壁和门静脉积气等间接征象有助于诊断ＳＭＡＥ。ＤＳＡ检查图像分辨率高，对侧支血流方向及内脏动脉远端病变具有良好鉴别能力，目前仍然是术前评估的金标准。

１．３　治疗

禁食水和胃肠减压为ＳＡＭＥ治疗基本要求，患者需纠正血容量，维持血压，稳定心律，纠正酸中毒和水电解质紊乱。ＳＭＡＥ患者早期易并发肠黏膜损害，屏障破坏使细菌毒素大量侵入。因此，需加强抗生素治疗。如果没有禁忌证，使用肝素静脉注射维持部分ＰＴ高于正常两倍。一旦出现肠坏死均需行手术治疗，其目的是恢复肠系膜上动脉血流与切除坏死肠管。外科手术治疗多为剖腹探查，包括肠系膜上动脉切开取栓术、肠系膜上动脉旁路术、肠切除术等。条件允许时，应先行内脏血管再通，患者血管再通后确定肠切除的范围，这样可最大限度保留肠管［４］。１９５１年，Ｋｌａｓｓ首次报道了肠系膜上动脉取栓术治疗急性肠系膜缺血。动脉切开取栓术难以彻底取出血栓，血管旁路术后５年平均通畅率为５７％，１０年通畅率为４６％［５］。随着经皮血管腔内技术的进步，在患者无腹膜炎情况下，行血管内取栓、溶栓或支架置入也取得了令人满意的效果［６］。球囊血管成形术的技术成功率为８４％～１００％，症状改善较为明显，但存在再狭窄、二次腔内治疗等问题［７］。肠系膜上动脉内置入支架后出现再狭窄与局部血栓形成、内膜增生和基础病变的发展有关，大部分患者经再次介入治疗后可恢复通畅。对于早期ＳＡＭＥ患者，血管腔内治疗具有高生存率、高肠管存活率、较低的并发症发生率等优点，明显改善患者生命质量和预后，是急性ＳＭＡＥ的较好的治疗选择。

2孤立性肠系膜上动脉夹层

孤立性肠系膜上动脉夹层（ｉｓｏｌａｔｅｄｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＩＳＭＡＤ）是临床上非常罕见的肠系膜上动脉疾病，若出现动脉破裂或闭塞可发生失血性休克，肠道缺血、坏死甚至死亡等严重并发症。

２．１　临床表现　　

ＩＳＭＡＤ的临床表现变异性较大，轻者可无临床症状，严重者常见为突然发作的持续性腹痛。李勇辉等［８］认为：疼痛部位可能与病变部位呈对应关系，疼痛程度则与动脉真腔狭窄程度相关。Ｙｕｎ等［９］的研究结果显示：腹痛程度与内膜撕裂长度呈正相关，少数患者可见恶心呕吐，极少数严重患者出现肠缺血坏死，可表现出明显的腹膜刺激征。

２．２　辅助检查　　

ＩＳＭＡＤ缺乏特异性实验室检查指标，临床诊断主要依赖影像学检查，首选ＣＴＡ检查。ＣＴＡ检查诊断标准为：（１）肠系膜上动脉内见双腔结构，双腔内见对比剂填充。（２）肠系膜上动脉内见内膜片形成。（３）肠系膜上动脉壁内可见半月形结构，可伴有溃疡，与动脉腔相通；同时主动脉及其他内脏动脉通畅，无夹层病变表现。ＤＳＡ检查能更好地显示病变特点，包括夹层的范围，夹层破口的情况以及侧支循环的情况，但因其有创性，只局限于拟行腔内治疗及手术治疗的患者。超声检查能显示内膜片及血栓形成，具有无创、简便、经济的特点，然而准确性较差，诊断价值不如ＣＴ检查。

２．３　治疗

在没有肠坏死及动脉瘤破裂出血情况下，保守治疗是ＩＳＭＡＤ首选治疗方法。国外已有的相关研究结果有力地支持ＩＳＭＡＤ的保守治疗策略［１０］。关于保守治疗，是否进行抗凝治疗争议较多。相关报道认为：腔内治疗主要适用于急性肠系膜上动脉阻塞、只有入口而无出口的假性动脉瘤样扩张，以及保守治疗后症状不缓解的患者［１１］。李南等［１２］报道对于此类未合并破裂出血或肠坏死的急性或亚急性的症状性ＩＳＭＡＤ，腔内支架治疗安全、有效。手术治疗仅适用于出现肠缺血坏死、动脉破裂出血以及腹膜刺激征的患者。予以急诊剖腹探查，术中根据缺血范围，切除坏死肠管及其对应的系膜，端端吻合断端。根据患者局部病变的特征、累及范围及全身情况，一期或二期重建血管。

3肠系膜上静脉血栓

肠系膜上静脉血栓（ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＳＭＶＴ）是一种少见的胃肠道血管疾病，占住院患者总数０．００２％～０．０６％，急腹症患者总数的０．１％。有文献报道，需手术治疗患者病死率为２９％～３８％，而非手术患者则为１３％～１９％［１３］。

３．１　临床表现　　

ＳＭＶＴ患者症状持续时间＜４周为急性，持续时间≥４周但未出现肠梗死或通过腹部影像学检查偶然发现且临床症状轻微者为慢性。急性起病时通常表现为数天或数周的隐匿性、弥漫性腹痛。常见主诉为腹痛、恶心、呕吐、腹泻、下消化道出血、便秘。具有深静脉血栓形成病史或家族史，伴有持续数天的腹痛、腹胀和肠梗阻体征以及Ｃ反应蛋白显著增高的中年患者需警惕此病。肝硬化门静脉高压症、肿瘤、腹腔感染、血管损伤等患者也可引起继发性ＳＭＶＴ，为ＳＭＶＴ高危因素。

３．２　辅助检查

３．２．１　实验室检查：目前无特异性血浆生物标志物。有研究结果证实Ｄ二聚体是排除ＳＭＶＴ的有效指标［１４］。ＳＭＶＴ患者中广泛存在遗传性血栓形成的倾向。因此，推荐所有ＳＭＶＴ患者筛查以下因素：因子ⅤＬｅｉｄｅｎ突变、凝血酶原基因突变、蛋白质Ｃ缺乏、蛋白质缺乏和抗凝血酶缺乏。另外亦需进行狼疮抗体和心磷脂抗体等免疫性疾病抗体的检查。

３．２．２　影像学检查：肠系膜静脉ＣＴ成像检查，即注射静脉显影剂，采用腹部多探头ＣＴ检查在门静脉期成像，是诊断ＳＭＶＴ最重要和最敏感的影像学检查方法［１５－１６］。另外，无论是ＣＴ或其他检查，肠管由于淤血导致的水肿是诊断ＳＭＶＴ的重要线索。对于部分患者，尤其是ＣＴ检查后仍存在不确定的腹膜炎患者，腹腔镜或剖腹探查成为必要的确诊手段。腹腔镜可以作为有经验医师评估肠管活力的首选方法。

３．３　治疗

杨硕菲等［１７］提出急性ＳＭＶＴ的进阶式诊断与治疗：以全身抗凝作为治疗基石，局部介入导管抗凝和溶栓使血管再通作为核心治疗手段，辅以肠系膜动脉解痉及血管内血栓切除、腔内血栓抽吸、支架置入、血管成形以及肝内门体分流的建立等腔内操作及治疗，必要时行坏死肠管手术切除联合两端造口或腹腔开放等损伤控制性手术，形成进阶式ＳＭＶＴ诊断与治疗模式。ＳＭＶＴ抗凝治疗旨在防止血栓延伸并给机体自身纤溶提供机会和时间。有研究结果表明：经抗凝治疗后，８０％的肠系膜上静脉或门静脉血栓患者５个月内可获得血管再通，而非抗凝治疗患者再通比例低于１０％［１８］。随着介入置管溶栓技术及各种取栓、碎栓、支架置入和血管成形等腔内操作技术发展成熟，即使已发生局部肠管缺血坏死，只要患者一般情况允许，均可行介入治疗迅速再通血管，恢复肠道血供，最大限度挽救剩余肠管。坏死肠管可形成局限包裹，待肠管血供完全恢复，侧支循环充分建立后再行手术切除。Ｈｏｌｌｉｎｇｓｈｅａｄ等［１９］介入溶栓治疗ＳＭＶＴ，７５％的患者获得部分或者完全血管再通，８５％症状得到缓解。患者一旦出现腹膜炎体征，呕吐物和排泄物为血性或腹腔抽出血性渗出物，常提示透壁性肠坏死或穿孔，手术是唯一有效的治疗方式［２０］。

4内脏动脉瘤破裂

内脏动脉瘤（ｖｉｓｃｅｒａｌａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍ，ＶＡＡ）是一种发病率较低的动脉疾病，其发病率为０．３％～２．０％［２１］。ＶＡＡ存在瘤体破裂引起腹腔大出血的潜在风险，据报道瘤体破裂后病死率为２５％～７０％。ＶＡＡ的解剖分布发生率分别为：脾动脉６０％、肝动脉２０％、肠系膜上动脉６％、腹腔动脉４％、胃和胃网膜动脉４％、空回肠和结肠动脉３％、胰十二指肠和胰动脉２％、胃十二指肠动脉１．５％、肠系膜下动脉＜１％、肾动脉约占０．１％［２２］。

４．１　临床表现　　

ＶＡＡ患者多无临床症状，少数患者可表现有腹痛、腰背痛、血尿、消化道出血等非特异性症状。

４．２　辅助检查　　

ＤＳＡ检查能够提供准确而全面的解剖学信息，并能动态反映ＶＡＡ及侧支循环的血流动力学状态，对于腔内治疗方案的制订更具指导意义。虽然ＤＳＡ仍是“金标准”，并可以同时进行血管腔内治疗，但是更微创的磁共振血管造影和ＣＴＡ检查能应用容积三维图像制作技术后处理，可获得动脉瘤和流入道和流出道分支的良好三维重建图像，而且断层影像能显示附壁血栓，这在常规动脉造影中是不能观察到的。该技术是确定瘤颈部形态是否适合弹簧圈栓塞，以及确定近远端非动脉瘤动脉段是否存在覆膜支架合适锚定区的关键。在急诊中，快速的ＣＴＡ检查是明确诊断的关键。

４．３　治疗

在抢救休克的同时，应积极手术或血管腔内（介入）干预。传统的开腹手术包括简单结扎、保留末端器官血供的动脉瘤缩缝术，或动脉瘤切除和血管旁路重建。动脉瘤的解剖特点及载瘤动脉在内脏供血中的地位是决定腔内治疗方式的关键因素。栓塞术是最常用的腔内治疗方法，多用于囊状ＶＡＡ或非重要供血动脉处ＶＡＡ。栓塞材料有多种，包括弹簧圈、凝胶以及血管封堵装置，如Ｐｌｕｇ、Ｏｃｃｌｕｄｅｒ、封堵伞等。宽瘤颈ＶＡＡ也可采用支架辅助弹簧圈栓塞术，即先跨过瘤颈置入裸支架，再通过支架网眼往瘤腔内填塞弹簧圈以封闭动脉瘤，可有效避免异位栓塞并发症。Ｆａｎｋｈａｕｓｅｒ等［２３］报道１７６例患者行动脉瘤栓塞术成功率为９８％，术后并发症发生率为１１％。覆膜支架置入术是治疗ＶＡＡ最合理的方式，其在隔绝动脉瘤同时，保证了受累动脉管腔的通畅，尤其适合无足够侧支循环、末端器官不能耐受载瘤血管急性闭塞的ＶＡＡ的处理。多层裸支架可有效降低瘤腔内涡流状态，瘤腔内平均血流速度显著降低，有效促进瘤腔内血栓形成，可代替弹簧圈栓塞术治疗宽瘤颈ＶＡＡ，避免弹簧圈脱落造成远端脏器缺血坏死。多层裸支架还有助于恢复分支动脉内血液层流状态，隔绝瘤腔同时，保证重要分支血供，这使得部分原本属于腔内治疗禁忌证范围内的ＶＡＡ得以进行微创救治［２４］。一种由多层钴合金纤维编织而成的三维网孔自膨式支架在修复ＶＡＡ中的表现令人期待。Ｒｕｆｆｉｎｏ和Ｒａｂｂｉａ［２５］报道１９例ＶＡＡ患者经该支架置入后瘤腔内均形成血栓，随访６个月后，管腔通畅率达１００％。

5腹主动脉瘤破裂

腹主动脉瘤是血管外科常见疾病，腹主动脉局限性瘤样扩张，超过正常值５０％以上即可诊断为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤一旦形成，其自然病程演变是动脉瘤瘤体逐渐增大直至破裂。

５．１　临床表现

腹主动脉瘤破裂是一种极其危重的急腹症。２６％的患者可表现为典型的三联征：低血压，腹、腰、背痛，腹部搏动性肿块。因血容量锐减而出现失血性休克。

５．２　辅助检查

５．２．１　实验室检查：Ｈｂ降低，ＷＢＣ计数升高，凝血指标异常等。

５．２．２　影像学检查：胸腹部Ｘ线检查可见主动脉钙化影，腰大肌影消失，肠管向前推移等；床旁Ｂ超检查为首选检查，能较为准确地显示腹主动脉瘤大小及出血情况。ＣＴＡ或磁共振血管造影检查可准确提供瘤体大小、瘤壁破裂及血肿形成情况。

５．２．３　腹腔穿刺：可明确腹腔内出血，但在病程早期出血量少或仅存于后腹膜破裂时不一定有阳性结果。

５．３　治疗　　

急诊开腹手术并发症多，病死率为２４％～７０％。１９９４年首次报道急诊行腔内修复治疗破裂腹主动脉瘤，因其侵袭性小、失血量少、恢复快，较传统开腹手术有明显优势。腹主动脉瘤破裂治疗原则如下：（１）传统开腹手术：关键是迅速阻断破裂口近端的主动脉，以控制大出血。阻断腹主动脉后再行开腹手术，行腹主动脉瘤切除、人工血管移植术。（２）动脉瘤的腔内修复治疗（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ）：局部麻醉下通过主动脉球囊迅速阻断破裂口近端的主动脉，然后按常规方法行ＥＶＡＲ。目前学者认为：在腔内技术成熟的中心，破裂腹主动脉瘤行ＥＶＡＲ应作为首选方法［２６］。但相对于择期手术，急诊ＥＶＡＲ更要避免术后发生近端内漏［２７］。（３）要重视腹腔室间隔综合征的处理，必要时行开腹减压术。

6主动脉夹层

主动脉夹层虽多表现于胸背部症状，但如果夹层侵及腹主动脉，或导致肠系膜动脉缺血，也会表现出急腹症情况。

６．１　临床表现　　

腹部症状常以腰背部较前腹部更为明显。如果出现肠系膜缺血，其表现如同肠系膜栓塞症状，患者可出现剧烈腹痛［２８］。

６．２　辅助检查

６．２．１　实验室检查：常规实验室检查对主动脉夹层的诊断无特殊意义，只能用于排除其他疾病的诊断。生物标志物和血液检查平滑肌肌球蛋白重链的蛋白质，据报道其诊断主动脉夹层的灵敏度为９８％，特异度为８３％［２９］。

６．２．２　影像学检查：多普勒超声检查可以检出主动脉夹层管壁双重回声之间的异常血流，判断假腔中有无血栓，可作为初步筛查方法。ＣＴＡ检查能证实内膜撕裂的入口和出口、明确真假腔范围、了解主动脉分支受累情况，是明确诊断及制订手术计划必不可少的检查。

６．３　治疗　　

主动脉夹层在处理完近端裂口后，大部分患者会恢复腹主动脉及分支的真腔血供。但也有少数患者需要支架置入腹主动脉以增加真腔直径，或者开通肠系膜上动脉，解除肠系膜缺血。但其治疗原则是必须先处理近端主裂口。

7结语

血管疾病导致的急腹症虽然少见，但均十分凶险，且容易误诊与漏诊。因此，在临床工作中，临床医师必须加强对该类疾病的意识与认识，早期确诊，及时治疗。

参考文献（略）