临床路径肠梗阻
2016-11-30 来源：本站原创 浏览次数：次疾病名称:肠梗阻疾病介绍:任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。目前的死亡率一般为5%～10%，有绞窄性肠梗阻者为10%～20%。水、电解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。英文名称：intestinalobstruction疾病名称及编码：肠梗阻ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7手术操作及编码：肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术ICD-9-CM-3：45.62/45.91/46.01/46.10/54.59临床路径检索方法：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7伴（45.62/45.91/46.01/46.10/54.59）住院流程适用对象：第一诊断为肠梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术(ICD-9-CM-3：45.62/45.91/46.01/46.10/54.59)。诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。1.病史：腹痛、腹胀、呕吐并肛门停止排气排便。2.体征：单纯梗阻早期患者表情痛苦，严重患者可出现脱水、虚弱或休克现象。3.查体：腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波，触诊可有压痛，叩诊鼓音，听诊肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高调金属音或振水音。绞窄性肠梗阻，可表现为腹膜炎体征，有时可有移动性浊音，腹壁压痛，肠鸣音微弱或消失。4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。腹部立位平片、腹部CT和钡剂灌肠检查可辅助诊断。释义■在临床实践中，以粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或腹膜炎病史的病人。嵌顿性腹外疝也是常见的肠梗阻原因。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生儿以肠道先天性畸形为多见。2周岁以内小儿，肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块阻塞为常见。■有以下表现者，应考虑绞窄性肠梗阻可能：1.腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。3.有明显腹膜刺激征，体温升高、脉率增快、白细胞计数增高。4.腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠襻）。5.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6.经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。7.腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠襻、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。■腹部立位平片：一般在肠梗阻发生4-6小时，X线检查即显示出肠腔内气体；立位或侧卧位透视或拍片，可见液平面及气胀肠襻。但无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。由于肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点：如空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状；回肠粘膜则无此表现；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。■腹部CT用于怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，联合病史体征可以初步判断梗阻部位及梗阻的原因。■血气分析主要用于对电解质紊乱和酸碱失衡的判断。■在肠梗阻的诊断中应该重点辨明是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻。选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。经保守治疗无效拟行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术。释义■手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。■肠粘连松解术：主要用于粘连或束带造成的肠管折叠成角、肠管形成内疝、肠襻间粘连等未造成肠管坏死的病变。■小肠部分切除吻合术：主要用于绞窄性肠梗阻，如肠扭转、绞窄性疝所造成的小肠坏死。■肠短路吻合术：当梗阻部位的肠管切除有困难，如肿瘤向周围组织广泛侵犯，或是粘连广泛难以分离，但肠管无坏死现象，为解除梗阻，可分离梗阻部远、近端肠管做短路吻合，旷置梗阻部。■肠外置术或肠造口术：主要适用于低位肠梗阻，如急性结肠梗阻，由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭襻性肠梗阻，肠腔压力很高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易发生肠壁血运障碍，且结肠内细菌较多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此可采用梗阻近端造口，以解除梗阻。如已有肠坏死或肠肿瘤，可切除坏死或肿瘤肠段，将两断端外置做造口术，以后再行二期手术重建肠道的连续性。■肠梗阻的非手术治疗，胃肠减压、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染、加强营养支持是重要的治疗措施。■诊断不明确时，禁用强烈镇痛药。■本病多为急诊，各种类型的绞窄性肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人，应行急诊手术。标准住院日为9-18天释义■肠梗阻多为急诊，在急诊完善相关检查（血常规、生化、心电图、凝血功能、腹部立位平片、腹部CT）后，即可行手术治疗，术后恢复7～10天;对于保守治疗48h-72h后，症状不缓解的病人可行手术治疗，或在保守治疗中出现症状加重者，可立刻行手术治疗，术后恢复7～10天。如术后出现切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，可适当延长住院时间。进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7肠梗阻疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。释义■本路径适用对象为肠梗阻病人。■患者如果合并高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、慢性肾病等其他慢性疾病，需要术前对症治疗时，如果不影响麻醉和手术，不影响术前准备的时间，可进入本路径。上述慢性疾病如果需要经治疗稳定后才能手术，或抗凝、抗血小板治疗等术前需特殊准备的，先进入其他相应内科疾病的诊疗路径。术前准备1-3天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立卧位片；（4）心电图、胸部正位片。2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、钡灌肠或结肠镜、动脉血气分析、超声心动图等。释义■必查项目是确保手术治疗安全、有效开展的基础，术前必须完成，对保证围手术期的安全提供治疗依据。■部分患者需行急诊手术治疗，检查项目可以在急诊入院时完成，如：血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、腹部立卧位片、心电图、腹部CT。血淀粉酶的检查一般用于排除胰腺炎等疾病。腹部CT的检查，在明确梗阻病因、梗阻部位和程度等方面与腹部平片相比有一定优势。■高龄患者或有心肺功能异常患者，术前可根据病情，增加心脏彩超、肺功能、血气分析等检查。选择用药1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.根据患者病情，可考虑选择：（1）静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（2）注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。（3）循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。（4）通便、灌肠药物。释义■肠梗阻可以造成细菌的移位或肠腔内细菌直接穿透肠壁，引起继发性腹腔感染，常是混合感染，以革兰氏阴性菌和厌氧菌为主，因此应该常规使用抗菌药。非手术治疗的患者，梗阻缓解、无全身症状即可停用抗菌药。患者合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、营养不良，应适当延长术后使用抗菌药的时间。■肠梗阻一般是等渗或低渗性脱水，各种电解质有不同程度的丧失，首先应输注5%葡萄糖盐水或平衡盐溶液。碳酸氢钠用于纠正代谢性酸中毒。输液所需的容量和配方，根据脱水程度、尿量、尿比重、血细胞比容、电解质及血气分析等结果来调整。■严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起严重休克。肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。肠腔膨胀使腹压增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。为维持血流动力学和气体交换稳定，应使用循环、呼吸系统药物。手术日为入院第4-7天1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术植入物：吻合器(可选用)。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。释义■原则上动力性肠梗阻采用非手术治疗，机械性完全性肠梗阻采用手术治疗，绞窄性肠梗阻应急诊手术。■行肠切除和肠吻合时，使用吻合器可以提高手术效率，应熟悉各种吻合器的性能和型号，选用合适的管型吻合器或一次性切割吻合器。吻合完成后，必要时应加强缝合，直至满意为止。■单纯性肠梗阻的晚期或绞窄性肠梗阻时因丢失大量血浆，有效循环血量进一步减少，胶体渗透压降低，在适当补液后应输注血浆。外科患者血红蛋白70g/L或术中出血量超过ml时,应考虑输注红细胞悬液；血红蛋白在70～l00g/L之间，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能及有无代谢率增高等因素决定。术后住院恢复5-11天1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。2.复查安排：（1）出院1个月后门诊复诊；（2）出院3个月后复查肠镜。3.术后用药：抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）选用药物，用药时间1-3天。4.术后饮食指导。释义■建议：术后用药改为“3.”；术后饮食指导改为“4.”；2.（2）出院3个月后复查胃镜是否改为“肠镜”？■术后可根据患者恢复情况做必须复查的检查项目，并根据病情变化增加检查的频次。复查项目并不仅局限于路径中的项目。■术后饮食指导：宜选择清淡、纤维素含量多、易消化并富有营养的食物；应少食多餐，不可暴饮暴食，避免饭后剧烈活动。忌食生冷水果、过酸食物及产气食物。■出院3个月后复查电子肠镜，排除结肠的器质性病变。肠道准备充分、并有一定的操作经验，其准确率可达95%以上。尤其对怀疑低位肠梗阻或排便习惯及性状异常者，此项检查更有意义。出院标准1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。释义■主治医师应在出院前，通过复查的各项检查并结合患者恢复情况决定是否能出院。如果确有需要继续留院治疗的情况，超出了路径所规定的时间，应先处理并发症，待符合出院条件后再准许患者出院。■如果出现并发症，是否需要继续住院处理，由主管医师具体决定。变异及原因分析1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。3.机械性肠梗阻患者术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。释义■微小变异：如由于某种原因，路径指示应当于某一天的操作不能如期进行而要延期的；因为节假日不能按照要求完成检查；患者不愿配合完成相应检查，短期不愿按照要求出院随诊。这种改变不会对最终结果产生重大改变，也不会更多的增加住院天数和住院费用，可不出本路径。■重大变异：如因基础疾病需要进一步诊断和治疗；因各种原因需要其他治疗措施；医院与患者或家属发生医疗纠纷，患者要求离院或转院；不愿按照要求出院随诊而导致入院时间明显延长。此时应阐明变异相关问题的重要性，必要时须及时退出本路径，并应将特殊的变异原因进行归纳、总结，以便重新修订路径时作为参考，不断完善和修订路径。医生表单住院第1天□询问病史和体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开检查检验单□上级医生查房□初步确定诊治方案和特殊检查项目长期医嘱：□普通外科护理常规□一级或二级护理□饮食：禁食、禁饮□测生命体征□留置胃管、胃肠减压、记量（必要时）□记尿量□记24小时液体出入量□通便灌肠（必要时）□药物治疗：制酸剂（必要时）□维持水电解质平衡□应用抗菌药物临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、血尿淀粉酶、感染性疾病筛查□腹部立卧位片、心电图、胸部正位片□肺功能测定、超声心动图、CT、动脉血气分析（必要时）住院第2-4天□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，确定治疗方案长期医嘱：□患者既往基础用药□若有梗阻或轻中度营养不良者，则予静脉肠外营养治疗□其它相关治疗临时医嘱：□相关专科医生会诊□术前营养支持（必要时）□复查有异常的检查及化验住院第3-5天（术前1天）手术医嘱□完成上级医师查房记录、术前小结等，术前造口评估□完成术前总结□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书□必要时预约ICU长期医嘱：□外科二级护理常规□半流饮食临时医嘱：□术前医嘱：□1)常规准备明日在气管内插管全身麻醉下行肠梗阻松解术□2)备皮及造口定位□3)术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时□4)必要时行肠道准备□5)麻醉前用药□6)术前留置胃管和尿管□术中特殊用药带药□备血□药物过敏试验住院第4-7天（手术日）术前与术中□送患者入手术室□麻醉准备，监测生命体征□施行手术□保持各引流管通畅□解剖标本，送病理检查术后□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录□上级医师查房□开术后医嘱□向患者及家属交代病情及术后注意事项□有切除标本时送病理检查术前与术中长期医嘱：□肠梗阻常规护理□一级护理□禁食临时医嘱：□术前0.5小时使用抗菌药物□液体治疗□相应治疗（视情况）术后长期医嘱：□普通外科术后常规护理□一级护理□禁食、禁饮□记24小时出入量□留置胃管、胃肠减压、记量□腹腔引流记量□尿管接袋记量□抗菌药物□制酸剂、生长抑素（必要时）□液体治疗临时医嘱：□术后急查血生化、肝肾功能、血常规、血淀粉酶□心电监护、吸氧□其他特殊医嘱住院第5-8天（术后第1日）□上级医师查房□注意胃管、腹腔引流量及性状□注意观察体温、血压等生命体征□观察肠功能恢复情况□观察切口情况□完成常规病程记录□评估镇痛效果（视情况）长期医嘱：□一级或二护理□禁食、禁饮□记24小时液体出入量□留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）□腹腔引流记量□尿管接袋记量（视情况）□心电监护、吸氧□液体治疗临时医嘱：□早期拔除胃管、尿管、引流管（视情况）住院第6-9天（术后第2日）□上级医师查房□观察病情变化□观察引流量和性状□评估镇痛效果（视情况）□复查实验室检查□住院医师完成常规病程记录□必要时进行相关特殊检查长期医嘱：□继续监测生命体征（视情况）□肠外营养支持或液体治疗□无感染证据时停用抗菌药物临时医嘱：□营养支持或液体支持□血常规、血液生化、肝功能住院第7-10天（术后第3日）□上级医师查房□住院医师完成病历书写□注意病情变化、引流量□注意观察体温、血压等□根据引流情况明确是否拔除引流管□复查化验检查长期医嘱：□二级或三级护理□禁食、禁饮□停引流记量□停尿管接袋记量□停胃肠减压、胃管记量□液体治疗临时医嘱：□手术伤口更换敷料□复查血常规、肝肾功能、电解质住院第8-12天（术后第4-5日）□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染□住院医师完成病程记录□根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液□注意观察体温、血压等□复查化验检查长期医嘱：□二级或三级护理□流质饮食□补液临时医嘱：□伤口换药住院第9-13天（术后第6日）□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染□完成日常病程记录长期医嘱：□三级护理□半流食临时医嘱：□复查血常规、电解质、肝肾功能住院第10-18天（出院日）□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□通知患者及其家属办理出院□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期□完成出院记录、病案首页、出院证明书□将“出院小结”的副本交给患者或其家属临时医嘱：□根据患者全身状况决定检查项目□拆线、换药□出院带药护士表单住院第1天□入院介绍□入院评估□协助生活护理□停留胃管□停留尿管（必要时）□记录24小时出入量□天健康教育：活动指导、饮食指导、患者相关检查配合的指导、疾病知识指导、术前指导、用药指导、心理支持□留置管道护理及指导□治疗护理□密切观察患者病情变化住院第2-4天□静脉抽血□健康教育□饮食：术前禁食禁饮□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物□告知患者及家属术前流程及注意事项□备皮、配血、药物过敏试验等□术前手术物品准备□促进睡眠（环境、药物）□心理支持（患者及家属住院第3-5天（术前1天）□患者活动：无限制□饮食：禁食（术前一天晚上8点后）□心理支持□进行备皮、肠道准备等术前准备□告知患者手术流程及注意事项住院第4-7天（手术日）术前与术中□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管□术前注射麻醉用药□健康教育□饮食指导：禁饮禁食□指导术前注射麻醉用药后注意事项□安排陪送患者入手术室□心理支持（患者及家属）术后□体位与活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动，指导有效咳嗽排痰□生活护理（I级护理）□禁食、禁饮□密切观察患者病情变化□观察患者腹部体征及观察肠功能恢复情况□疼痛护理、皮肤护理、管道护理及指导、治疗护理□记录24小时出入量□营养支持护理□造口护理（必要时）□心理支持（病人及家属）住院第5-8天（术后第1日）□体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上活动□生活护理（一级护理）□饮食：禁食、禁饮□密切观察患者病情变化□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□记录24小时出入量□疼痛护理□皮肤护理□管道护理及指导营养支持护理□治疗护理□造口护理（必要时）□康复指导（运动指导）住院第6-9天（术后第2日）□体位与活动：取半卧位，指导床上或床边活动□禁食、禁饮□疼痛护理□留置管道护理及指导（腹腔、深静脉管）□生活护理（一级护理）□观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复等情况□皮肤护理□营养支持护理□心理支持（患者及家属）□康复指导住院第7-10天（术后第3日）□体位与活动：斜坡卧位，协助下床活动□协助生活护理□饮食：禁食、禁饮□密切观察患者病情变化□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□遵医嘱拔除胃管、尿管□营养支持护理□造口护理（必要时）□心理支持（患者及家属）□康复指导□静脉抽血住院第8-12天（术后第4-5日）□体位与活动：自主体位，鼓励离床活动□协助生活护理□清流质饮食指导□密切观察患者病情变化□营养支持护理□造口护理（必要时）□康复指导住院第9-13天（术后第6日）□体位与活动：离床活动□协助生活护理□半流质饮食指导□密切观察患者病情变化□造口护理（必要时）□静脉抽血□康复指导住院第10-18天（出院日）□出院指导□办理出院手续□预约复诊时间□作息、饮食、活动指导□服药指导□日常保健□清洁卫生□疾病知识及后续治疗宣教□造口护理教育患者表单住院第1天□护士行入院护理评估(简单询问病史)□接受入院宣教□医生询问病史、既往病史、用药情况，收集资料□进行体格检查重点诊疗：□普通外科护理常规□一级或二级护理□饮食：禁食、禁饮□测生命体征□留置胃管、胃肠减压、记量（必要时）□记尿量□记24小时液体出入量□通便灌肠（必要时）□药物治疗：制酸剂（必要时）□维持水电解质平衡□应用抗菌药物如需急诊手术应急诊行如下检查：□血常规、尿常规□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、血尿淀粉酶□腹部立卧位片、心电图、CT、动脉血气分析（必要时）暂行保守治疗（在急诊检查的前提下还需行如下检查）：□肺功能测定、超声心动图、感染性疾病筛查、胸部正位片□饮食：禁食、禁饮□正常活动住院第2-4天及术前1天□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，确定治疗方案重点诊疗：□患者既往基础用药的调整□若有梗阻或轻中度营养不良者，则予静脉肠外营养治疗□其它相关治疗□配合相关专科医生会诊□术前营养支持（必要时）□复查有异常的检查及化验□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书□必要时预约ICU□术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时□必要时行肠道准备□麻醉前用药□术前留置胃管和尿管□备血□药物过敏试验□饮食：禁食、禁饮□正常活动住院第4-7天（手术日）术后宣教□术后体位：麻醉未醒时平卧，清醒后，4～6小时无不适反应可垫枕或根据医嘱予监护设备、吸氧□配合护士定时监测生命体征、腹腔引流液、尿量、伤口敷料等□不要随意动引流管□疼痛的注意事项及处理□告知医护不适及异常感受□配合评估手术效果重点诊疗：□特级护理□予监护设备、吸氧□注意留置管路安全与通畅□用药：抗菌药物、止血药、抑酸、化痰、生长抑素（必要时）、补液药物的应用□护士协助记录出入量□术后急查血生化、肝肾功能、血常规、血淀粉酶等检查□饮食：禁食、禁饮□卧床休息，自主体位住院第5-8天（术后第1日）□医生巡视，了解病情□各项生命体征的观察、腹腔引流液、胃管、尿量、伤口敷料、造口、腹部切口的检查□护士行晨晚间护理□护士协助擦身等生活护理，造口护理（必要时）□配合监测出入量□膀胱功能锻炼，成功后可将尿管拔除□注意探视及陪伴时间重点诊疗：□一级或二护理□禁食、禁饮□留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）□腹腔引流记量□尿管接袋记量（视情况）□心电监护、吸氧□液体治疗□用药：抗菌药物、止血药、抑酸、化痰、生长抑素（必要时）的应用重要检查：□定期抽血化验□饮食：禁食、禁饮□卧床休息，自主体位住院第6-9天（术后第2日）□医生巡视，了解病情□各项生命体征的观察、腹腔引流液、胃管、尿量、伤口敷料、造口、腹部切口的检查□护士行晨晚间护理□护士协助擦身等生活护理，造口护理（必要时）□配合监测出入量□注意探视及陪伴时间重点诊疗：□一级或二护理□禁食、禁饮□腹腔引流记量□尿管接袋记量（视情况）□营养支持或液体支持□重要检查：□血常规、血液生化、肝功能□饮食：禁食、禁饮□早期下床活动住院第7-10天（术后第3日）□医生巡视，了解病情□各项生命体征的观察、腹腔引流液、胃管、伤口敷料、造口、腹部切口的检查□护士行晨晚间护理□护士协助擦身等生活护理，造口护理（必要时）□配合监测出入量□注意探视及陪伴时间重点诊疗：□二级或三级护理□禁食、禁饮□停引流记量□停尿管接袋记量□停胃肠减压、胃管记量□液体治疗□手术伤口更换敷料检查：□复查血常规、肝肾功能、电解质□饮食：禁食、禁饮下床活动住院第8-12天（术后第4-5日）□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染□观察腹腔引流液、造口的检查，根据情况可拔出腹腔引流管□护士行晨晚间护理□护士协助造口护理（必要时）注意探视及陪伴时间重点诊疗：□二级或三级护理□流质饮食□补液□手术伤口更换敷料□饮食：流质饮食下床活动住院第9-13天（术后第6日）□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染□造口的检查，有无造口并发症□护士行晨晚间护理□护士协助造口护理（必要时）注意探视及陪伴时间重点诊疗：□三级护理□半流质饮食□检查：□复查血常规、电解质、肝肾功能□饮食：半流质饮食自由活动住院第10-18天（出院日）□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□通知患者及其家属办理出院□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院小结”的副本交给患者或其家属重点诊疗：□根据患者全身状况决定检查项目□拆线、换药□出院带药□饮食：半流质饮食□自由活动原始表单住院第1天□询问病史和体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开检查检验单□上级医生查房□初步确定诊治方案和特殊检查项目长期医嘱：□普通外科护理常规□一级或二级护理□饮食：禁食、禁饮□测生命体征□留置胃管、胃肠减压、记量（必要时）□记尿量□记24小时液体出入量□通便灌肠（必要时）□药物治疗：制酸剂（必要时）□维持水电解质平衡□应用抗菌药物临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、血尿淀粉酶、感染性疾病筛查□腹部立卧位片、心电图、胸部正位片□肺功能测定、超声心动图、CT、动脉血气分析（必要时）□入院介绍□入院评估□协助生活护理□停留胃管□停留尿管（必要时）□记录24小时出入量□健康教育：活动指导、饮食指导、患者相关检查配合的指导、疾病知识指导、术前指导、用药指导、心理支持□留置管道护理及指导□治疗护理□密切观察患者病情变化住院第2-4天□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□完成必要的相关科室会诊□根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，确定治疗方案长期医嘱：□患者既往基础用药□若有梗阻或轻中度营养不良者，则予静脉肠外营养治疗□其它相关治疗临时医嘱：□相关专科医生会诊□术前营养支持（必要时）□复查有异常的检查及化验□静脉抽血□健康教育□饮食：术前禁食禁饮□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物□告知患者及家属术前流程及注意事项□备皮、配血、药物过敏试验等□术前手术物品准备□促进睡眠（环境、药物）□心理支持（患者及家属）住院第3-5天（术前1天）□手术医嘱□完成上级医师查房记录、术前小结等，术前造口评估□完成术前总结□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书□必要时预约ICU长期医嘱：□外科二级护理常规□半流饮食临时医嘱：□术前医嘱：□1)常规准备明日在气管内插管全身麻醉下行肠梗阻松解术□2)备皮及造口定位□3)术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时□4)必要时行肠道准备□5)麻醉前用药□6)术前留置胃管和尿管□术中特殊用药带药□备血□药物过敏试验□患者活动：无限制□饮食：禁食（术前一天晚上8点后）□心理支持□进行备皮、肠道准备等术前准备□告知患者手术流程及注意事项住院第4-7天（手术日)术前与术中□送患者入手术室□麻醉准备，监测生命体征□施行手术□保持各引流管通畅□解剖标本，送病理检查术后□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录□上级医师查房□开术后医嘱□向患者及家属交代病情及术后注意事项□有切除标本时送病理检查术前与术中长期医嘱：□肠梗阻常规护理□一级护理□禁食临时医嘱：□术前0.5小时使用抗菌药物□液体治疗□相应治疗（视情况）术后长期医嘱：□普通外科术后常规护理□一级护理□禁食、禁饮□记24小时出入量□留置胃管、胃肠减压、记量□腹腔引流记量□尿管接袋记量□抗菌药物□制酸剂、生长抑素（必要时）□液体治疗临时医嘱：□术后急查血生化、肝肾功能、血常规、血淀粉酶□心电监护、吸氧□其他特殊医嘱术前与术中□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管□术前注射麻醉用药□健康教育□饮食指导：禁饮禁食□指导术前注射麻醉用药后注意事项□安排陪送患者入手术室□心理支持（患者及家属）术后□体位与活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动，指导有效咳嗽排痰□生活护理（I级护理）□禁食、禁饮□密切观察患者病情变化□观察患者腹部体征及观察肠功能恢复情况□疼痛护理、皮肤护理、管道护理及指导、治疗护理□记录24小时出入量□营养支持护理□造口护理（必要时）□心理支持（病人及家属）住院第5-8天（术后第1日）□上级医师查房□注意胃管、腹腔引流量及性状□注意观察体温、血压等生命体征□观察肠功能恢复情况□观察切口情况□完成常规病程记录□评估镇痛效果（视情况）长期医嘱：□一级或二护理□禁食、禁饮□记24小时液体出入量□留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）□腹腔引流记量□尿管接袋记量（视情况）□心电监护、吸氧□液体治疗临时医嘱：□早期拔除胃管、尿管、引流管（视情况）□体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上活动□生活护理（一级护理）□饮食：禁食、禁饮□密切观察患者病情变化□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□记录24小时出入量□疼痛护理□皮肤护理□管道护理及指导营养支持护理□治疗护理□造口护理（必要时）□康复指导（运动指导）住院第6-9天（术后第2日）□上级医师查房□观察病情变化□观察引流量和性状□评估镇痛效果（视情况）□复查实验室检查□住院医师完成常规病程记录□必要时进行相关特殊检查长期医嘱：□继续监测生命体征（视情况）□肠外营养支持或液体治疗□无感染证据时停用抗菌药物临时医嘱：□营养支持或液体支持□血常规、血液生化、肝功能□体位与活动：取半卧位，指导床上或床边活动□禁食、禁饮□疼痛护理□留置管道护理及指导（腹腔、深静脉管）□生活护理（一级护理）□观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复等情况□皮肤护理□营养支持护理□心理支持（患者及家属）□康复指导住院第7-10天（术后第3日）□上级医师查房□住院医师完成病历书写□注意病情变化、引流量□注意观察体温、血压等□根据引流情况明确是否拔除引流管□复查化验检查长期医嘱：□二级或三级护理□禁食、禁饮□停引流记量□停尿管接袋记量□停胃肠减压、胃管记量□液体治疗临时医嘱：□手术伤口更换敷料□复查血常规、肝肾功能、电解质□体位与活动：斜坡卧位，协助下床活动□协助生活护理□饮食：禁食、禁饮□密切观察患者病情变化□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□遵医嘱拔除胃管、尿管□营养支持护理□造口护理（必要时）□心理支持（患者及家属）□康复指导□静脉抽血住院第8-12天（术后第4-5日）□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染□住院医师完成病程记录□根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液□注意观察体温、血压等□复查化验检查长期医嘱：□二级或三级护理□流质饮食□补液临时医嘱：□伤口换药□体位与活动：自主体位，鼓励离床活动□协助生活护理□清流质饮食指导□密切观察患者病情变化□营养支持护理□造口护理（必要时）□康复指导住院第9-13天（术后第6日）□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染□完成日常病程记录长期医嘱：□三级护理□半流食临时医嘱：□复查血常规、电解质、肝肾功能□体位与活动：离床活动□协助生活护理□半流质饮食指导□密切观察患者病情变化□造口护理（必要时）□静脉抽血□康复指导住院第10-18天（出院日）□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□通知患者及其家属办理出院□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期□完成出院记录、病案首页、出院证明书□将“出院小结”的副本交给患者或其家属临时医嘱：□根据患者全身状况决定检查项目□拆线、换药□出院带药□出院指导□办理出院手续□预约复诊时间□作息、饮食、活动指导□服药指导□日常保健□清洁卫生□疾病知识及后续治疗宣教
□造口护理教育
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