经外周静脉肠外营养治疗再认识

石汉平医生还营养为一线治疗！

正文

经外周静脉肠外营养（PPN）是指经外周静脉途径给予的肠外营养，其导管位于周围静脉，是全肠外营养及部分肠外营养的方式之一。营养疗法分为肠内营养及肠外营养途径，而肠外营养途径又可分为经外周静脉途径和经中心静脉途径，其中，经中心静脉途径可分为经外周置入中心静脉导管（PICC）、经皮穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管，如经锁骨下静脉置管、经颈内静脉置管及经股静脉置管）和输液港（永久性中心静脉导管）。PPN是应用最早的肠外营养方式，其概念于年就由Brunschwing等人提出，当时他们对一位复杂肠外瘘患者经外周静脉给予水解蛋白及10%糖水营养疗法长达8周。

虽然PPN应用时间最长，并且目前临床仍然在应用，但随着肠外营养制剂的不断发展（如20世纪50～60年代氨基酸、脂肪乳剂的出现及更新）、肠外营养制剂配制的不断进步（如由单瓶输注、串输到全合一营养配制）及目前工业化三腔袋的出现，研究者对PPN应用相关的一些临床问题仍存在不同看法及意见，如PPN的适应证、给予时间、渗透浓度、在老年患者及儿科患者的应用等，仍需进一步的临床研究。

经外周静脉肠外营养的适应证

当患者需要营养疗法时应首选肠内营养，因为相对于肠外营养，肠内营养具有许多优势，如更符合机体生理过程、保护肠黏膜屏障、减少肠道菌群移位、避免因长期肠外营养而引起的诸多并发症等。但是，当无法给予患者肠内营养或肠内营养给予量不能满足机体对热量、蛋白质的需求时，应及时给予肠外营养。肠外营养途径有经外周静脉及经中心静脉两种。相对于经中心静脉肠外营养，PPN具有一些优势，如能够较快建立静脉通道进行营养液输注，而静脉通路的建立不需要经过特殊培训的操作人员，病房护士即可完成；输注及穿刺部位护理方便、简洁；所需费用较中心静脉途径低；避免了中心静脉途径所致的导管相关性血行感染、气胸等并发症。已有许多临床研究证明了PPN对于围手术期患者是安全、有效的。

PPN的适应证：①肠内营养无法给予或通过肠内途径营养量给予不足；②短期内予肠外营养；③轻、中度营养不良或所需热卡、氮量不高；④无法行中心静脉途径肠外营养。40余年来营养疗法途径经过了以下的演变及发展：20世纪70年代，营养疗法原则为“当患者需要营养疗法时，首选静脉营养”；80年代，营养疗法原则转变为“首选周围静脉营养”；90年代，肠内营养得到充分肯定，“当肠道有功能且能够安全使用时，首选肠内营养”；目前的营养疗法原则是“应用全营养疗法，首选肠内营养，必要时将肠内与肠外营养联合应用”。所以，当无条件进行肠内营养或虽建立了肠内营养途径，但肠内营养给予量不能满足机体能量、氮量需求时，可考虑行部分肠内营养＋部分肠外营养，而肠外营养可以首选PPN。因为经中心静脉营养需行深静脉穿刺置管，锁骨下静脉穿刺最常选用，需要经过培训的人员进行穿刺，并且操作过程中有气胸、肺部损伤、动脉损伤等并发症的可能，随着中心静脉导管放置时间的延长，还可能出现导管相关性血行感染。另外，若患者已恢复部分肠内营养，机体已能够得到一部分热卡及氮，肠外营养输注就无必要提供高热卡及高氮量，从而减少了大量液体、高渗透浓度及低pH对周围血管的损伤，使PPN的应用更安全、有效。当然，若患者需要全肠外营养时，PPN给予全量营养制剂及高渗透浓度制剂可能会受到限制，这时需要评估可能给予肠外营养的时限，若患者仅仅需要短期内肠外营养，则仍可选择PPN，若需要较长时间肠外营养，则需考虑经中心静脉途径。短期内肠外营养中“短期”的标准文献报道不尽相同，但是大多数文献报道为不超过2周，一般为7～10天，但也有个别研究者报道PPN大于2周时仍可安全、有效进行。Thomas等对急性期恢复后可给予肠内营养的患者进行了单中心前瞻性随机平行对照临床研究，一组为PPN组，另一组为全肠内营养组，PPN组患者可耐受时间平均为15.8±6.7天（范围8～23天），最长一位患者PPN达23天。两组患者治疗后的营养评估，全肠内营养组较PPN组有改善趋势，但无统计学差异。当患者不需要或无法耐受高热卡营养疗法（如处于严重应激、烧伤、大手术）及危重症患者，肠外营养原则是允许低热卡营养摄入，PPN成为首选的肠外营养途径。既往多次行经中心静脉肠外营养，再次穿刺置管困难，无法建立深静脉途径，或出现导管相关性血行感染，已拔除中心静脉导管时，应避免即刻再次行深静脉置管，可给予PPN数日，防止血中致病菌于中心静脉导管上定植。对于许多需要营养疗法的患者来讲，PPN是一种安全、有效的肠外营养方式。

经外周静脉肠外营养的方案

研究初期，PPN多为单瓶输注或串输方式，氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂经由Y型管或三通管连接输注。随着营养制剂的发展及营养疗法技术的进步，全合一（AIO）的概念逐步为大家接受，即肠外营养时需给予全部营养素，另外，这些营养素需要同时给予，这样才能达到营养疗法的最佳效果，氨基酸才不会被当作热量被白白消耗。AIO的出现及应用使得PPN的输注过程更加容易，但是AIO医院建立特殊的配液中心，AIO的配制也需遵循一定的原则，尤其医院，AIO的推广会受到限制；此外，AIO多用于全肠外营养，营养液渗透浓度较高、pH较低，PPN会增加对周围血管的刺激，增加血栓性周围静脉炎的发生率。随着医药工业的发展，医药公司研发了即用型预混合多腔袋肠外营养制剂，这是一种固定配方的商品化双腔、三腔肠外营养袋，其较低的渗透浓度及较少的输液量更适合PPN。

由于管径小、管壁薄、血流缓慢等特点，周围静脉不能耐受高浓度及大剂量的液体输注，随着肠外营养液渗透浓度增高，血栓性周围静脉炎的发生随之增高。虽然目前尚未有一个明确的经PPN肠外营养液的安全渗透浓度范围，但是渗透浓度较低的肠外营养制剂可安全用于PPN广为临床接受。高渗透浓度的营养液经PPN输注易引起血栓性周围静脉炎，对PPN的应用是限制因素。有研究者认为，经PPN肠外营养液最终渗透浓度不宜超过mOsm/L，同时，氨基酸浓度不宜超过3%，葡萄糖浓度不宜超过10%。年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的肠外营养临床指南建议经PPN途径，营养液渗透浓度可达mOsm/L。年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）临床营养指南建议经PPN途径，营养液渗透浓度可达mOsm/L。欧美的指南渗透浓度标准接近，而我国对于PPN营养液的建议渗透浓度要远低于欧美，中华医学会肠外肠内营养学分会在肠外营养液输注途径操作规范中指出，经周围静脉途径，输注的AIO营养液渗透浓度不大于mOsm/L。Kan等报道，经PPN途径渗透浓度高达mOsm/L，研究者将36名患者均予PPN，一组给予营养液渗透浓度为mOsm/L，另一组为mOsm/L，研究发现，两组患者的血栓性静脉炎并发症发生率无显著差异。

此外，在肠外营养液的配制过程中，脂肪乳剂具有重要的作用。脂肪乳剂渗透浓度较低，约为mOsm/L，可有效降低氨基酸、葡萄糖的渗透浓度，有利于PPN的应用。脂肪乳剂同时还具有保护血管内皮细胞的作用。另外，脂肪乳剂作为主要的能源供给物质，与葡萄糖一并成为机体热量的重要来源。在营养液的配制中，能产生较高渗透浓度的主要营养素为氨基酸、葡萄糖及电解质。早先的研究表明，经PPN途径仅仅给予氨基酸及葡萄糖，当其渗透浓度大于mOsm/L时，周围静脉炎的发生几乎达%。然而当营养液配制中加入了脂肪乳剂，高渗透浓度与周围静脉炎之间的关系就不那么明显了。Evritt等经PPN途径给予患者含脂肪乳剂的营养液多年，营养液渗透浓度大于1mOsm/L，而血栓性周围静脉炎的发生率仅为7%～26%，充分说明以脂肪乳剂为基础的营养液，可使含有较高渗透浓度的营养液更安全地经由PPN途径输注。

经外周静脉肠外营养的并发症

总体而言，PPN的并发症相对于经中心静脉肠外营养的并发症少、对机体损伤程度轻、发生率低。然而，由于周围静脉血流缓慢、高渗透浓度、pH低、输注量较多及输注时间较长等因素，在PPN应用过程中仍会出现一些并发症。PPN最主要的并发症为血栓性周围静脉炎及液体外渗。血栓性周围静脉炎的发生在于含有高渗透浓度、低pH及化学刺激性液体对周围静脉内皮细胞的损害，基底层暴露，从而导致一系列炎症反应及凝血反应。血栓性静脉炎的临床表现为高热，可达39℃，穿刺、输液局部皮肤明显红肿，伴局部疼痛，触之局部皮温高，存在触痛。血栓性静脉炎严重时可出现局部化脓及组织坏死甚至脓毒症，所以，当明确了血栓性周围静脉炎的诊断时，应即刻拔除留置针，局部可予外敷透明质酸酶，予经验性覆盖G＋球菌抗感染治疗，伴寒战、高热时可行血培养检查。

避免、减少血栓性周围静脉炎的发生需要注意几点：肠外营养制剂的配制浓度不要太高，避免高热卡、高蛋白及大剂量液体输注。注意营养液最终葡萄糖及氨基酸的浓度尽量不超过10%及3%，这样溶液的渗透浓度就会得到较好控制。营养液中建议加入脂肪乳剂，不仅可降低渗透浓度，保障PPN顺利进行，还可减少葡萄糖用量，达到双能源供能。给予商品化三腔袋也是一项较好的选择，商品化三腔袋渗透浓度范围较合理，更适合于PPN途径。PPN应用时间越长，出现并发症的几率就越高，临床研究对于PPN的安全应用时间并无一致结论，有研究者认为应少于7～10天，也有研究者认为应少于10～14天，更有研究者报告给予PPN达三周余。总之，要根据患者营养状况及病情需要，尽量减少PPN应用时间，避免长时间应用。对于穿刺针的保留，有文献建议应每日更换穿刺部位，认为这样可减少营养液对同一部位血管的刺激，从而避免静脉炎发生。也有文献建议可一直留置导管针，直至出现静脉炎征象，但是在PPN期间，应每日对穿刺、输注部位进行观察、检测，及时发现血栓性静脉炎的症状及体征并及时处理。也有文献研究了PPN时给予缓冲液以调整营养液pH，减少对周围静脉的刺激，但是目前还无一致看法。还有作者阐述了应用肝素及肾上腺糖皮质激素有利于减少血栓性静脉炎的发生，这些研究及观点还需进一步大样本多中心前瞻性随机对照研究来证实。

总结

PPN在临床的应用是安全、可行的。PPN可用于无法行肠内营养或肠内营养不足，无法行中心静脉置管及短期、较低热卡、较低氮量的肠外营养。PPN应用时应注意营养液的渗透浓度不要过高，应加入脂肪乳剂，尽量控制PPN的应用时间。PPN的并发症主要为血栓性周围静脉炎，PPN应用期间应每日查看穿刺、输注部位情况，及时发现静脉炎征象。

参考文献：（略）

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