肝移植术后的管理
2017-7-28 来源：本站原创 浏览次数：次肝移植术后即期监测与处理
(一)术后即期监测 肝移植手术成功，术毕情况平稳，允许出手术室，应送往重症监护病房(ICU)或相同性质的特设单间移植重症病房，其条件设备应与ICU相同。1．向ICU交班 肝移植术毕，应由手术医师、麻醉师和手术室巡回护士一起将患者送往ICU病房。在推出手术室前，麻醉师要再次确认患者情况稳定、呼吸平稳、气管插管通畅(可换上手提式呼吸机)，血压、脉搏、心电图都处于正常幅度。护士在运进途中，要确保输血输液通畅，最好用输液泵控制流速；确保胃管、留置导尿管、腹部胆汁流出管道(通常为T管)和腹部其他引流管(置于肝下，第一肝门小网膜等处)的位置正常，不使其滑脱，有收集袋时更需保护。到ICU后，应向ICU专职医师和护士详细交班，包括麻醉方法、麻醉情况、手术经过、移植术式、出血和输血补液的情况。2．即期监测 移植术毕最初72小时，称为手术后即期，也是正常停留在ICU病房的时间。肝移植是腹部特大手术，术后情况复杂，常涉及外科局部和全身各系统、各重要生命器官的功能改变和各种并发症的出现。所以，一般要组织一专门医治小组来组织和统一协调每口的治疗计划和实施。这个医治小组由科主任、手术者、外科直接守护医师、麻醉师、移植内科医师、心血管科医师、呼吸科医师、血液科医师、消化科医师、ICU专职医师、检验科专职主任或主管技师所组成。在刚开展肝移植的单位，最好有业务院长参加，以便于调动全院有关科室，协助工作，提供方便。(1)临床监测按腹部特大手术常规处理。在ICU期间，观察一般情况、患者清醒程度、神志是否完全恢复、精神状态、对周围事物的反应、书何主诉(腹痛、腹胀、口渴、咳嗽、有痰)、体力恢复程度(翻身、坐起、下床)等。监测各种体征；血压、脉率、体温、呼吸、心电图、中心静脉压、血氧饱和度、呼出气体CO。监测、潮气量、气道压力等。保证胃管、留置导尿管、胆汁流出管和腹部多个引流管等各种管道处于功能状态；详细记录每小时收集展和24小时总量。注意伤口渗液和渗血，以及腹部引流管内的流出物的颜色和量，特别注意有无大量鲜血流出。详细记录输血量、输液和电解质输入情况，记录每日出入量。(2)实验室检查包括：①血、尿常规，每天1次；②血生化检查，主要电解质(钠、钾、氯)、凝血功能全套、肝功能(门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、肌酸磷酸激酶、总蛋白、白蛋白)和血胆红素测定；③血气分析；④免疫功能，如淋巴细胞、补体、免疫球蛋白等；⑤细菌培养，包括血、尿、粪、咽部、痰、伤口分泌物、引流物、胆汁等；⑤FK或血环孢素A浓度测定。(3)特殊检查在移植术后即期，如有床边B型超声波，则可每24小时检查二次，主要观察移植肝以及腹腔内有无积血、腹水，胸腔内有无反应性积液。其他特殊检查，如需搬动患者至相应检查科室，在正常情况下，则不必施行。彩色超声波、CT、核磁共振、发射计算机断层、数字减影血管造影及胆道造影等特殊检杏各有适应证，一般在怀疑有并发症时才选用。(4)即期顺利恢复的表现如无意外和并发症，一个成功的肝移植患者，应于手术完毕后3～4小时内清醒，神志清楚，对周围事物反应恢复，咳嗽及呕吐反射正常，有足够换气力度，呼吸压峰值达kPa，此时即可拔去气管导管。拔管后，能自动在床上做些活动；引流的胆汁清亮、金黄，术后第一天为～ml，以后会增多，腹部其他引流管有带血液的渗出液，然在第一个24小时内不会超过ml。患者一般有拔除胃管和导尿管的主观要求，有的要求进少量水。检验指标显示肝及凝血功能和肝功能逐渐恢复正常。以上这些表现可视为情况良好，即可转出ICU。在ICU期间，除继续适量补液、调整主要电解质浓度和酸碱平衡外，开始一般预防性用广谱抗生素和免疫抑制措施。(二)术后即期并发症的处理 术后即期并发症是指移植术后48小时以内出现的共发症。(1)腹腔内渗血与大出血 肝移植术后腹腔内有不同程度的渗血，可从腹部引流液中观察到。肝移植由于手术游离病肝、分离粘连，创面甚大，以致常发生渗血，加之手术中大量输血和受者原有肝病伴有的凝血功能紊乱，可以加重渗血程度。一般认为，凝血酶原时间延长在15～20秒以内、血小板计数不低于30X／L者，则不需要纠正，因为不适当的纠正反而可为血栓形成创造条件。但如血小板计数低于20X／L，则可适当输人血小板。大量输血时还需注意钙的补充，似保持血钙水平在1.2～1.3mmol／L。术后24小时以内，如伤口渗血渗液总量在ml以内，不影响患者的血压、脉率，则可以不必进行手术干涉。但由于肝移植某个手术操作环节有失误，则可引起活动性大出血，如供肝修整时遗漏结扎膈肌边缘、肝周韧带的小动脉残端，或缝扎受者后腹膜创面时有血管遗漏，特别是移植肝的第二肝门旁遗漏结扎侧支，在减体积性肝移植或劈离式肝移植术缝合肝的残端面时，遗漏了小血管，或残端裂，以及供肝与受者间主要血管如肝动脉、门静脉和肝上、肝下下腔静脉吻合口漏针或吻合口裂，则可以造成腹腔内大出血，伤口不断有鲜血大量涌出，患者烦躁不安、腹部膨胀且有压痛，同时出现脉搏快速、血压下降，此时则需立即进行紧急剖腹探查，取净血块，清洗腹腔积血，并采取相应措施，结扎或缝扎出血动脉残端，妥善缝合出血的肝切面残端，缝扎后腹膜创面出血和渗血处。如有大血管吻合口漏血，则需补针，补针前应在吻合口远近瑞先置放无创伤钳夹，使吻合口无张力，便于缝合，不致造成撕裂。(2)呼吸道并发症 最早出现的是右肺上叶或中叶的肺不张，原因可能是在肝移植术中钳夹肝上下腔静脉时无意中损伤隔神经，或者是气管插管位置不正，使右支气管口有所堵塞。往往不需特殊治疗，能自行恢复。 其次是支气管炎症，气管内有稠痰堵塞，难以排出，以致呼吸困难，此时需经支气管镜不断抽吸，并给氧。如无好转，二氧化碳分压持续低于8kPa，呼吸不通畅，痰难以抽净，甚至有发绀，则需作气管切开，防止发展为成人型呼吸窘迫综合征。 第三是肺水肿，这是由于肝移植后患者常有第三间隙液体潴留过量所致。大多数患者在木后24～48小时内出现少尿，此时，要限制晶体溶液输人，而进行利尿和补充胶体溶液，以防止发生肺水肿。(3)少尿 可能与术中出血、低血压、补液不足和药物副作用有关。补液量应在有明确的血流动力学参数指导下进行，以便维持一个满意的肺动脉楔压。出现少尿时，先给呋塞米，在确信没有液体过量或无肺水肿时，可重复给予呋塞米，也可使用前列腺素E，如仍不能纠正，可考虑作暂时性血液透析。(4)植入肝无活力 造成植入肝即期无活力的主要原因是：①供肝切取时，热缺血时间过久；②供肝灌注和保存损伤，保存时间超过保存液的限度；③植入时大血管栓塞，主要是肝动脉栓塞等。表现为胆汁量减少，以至停止。患者神志不清、昏迷、凝血功能紊乱不能恢复，有渗血不止、钾离子增高、低血糖、代谢性酸中毒等。B型超声波、彩色超声波、CT、发射计算机断层(ECT)都有相应的变化。肝细针穿刺活检可以确诊。如植入肝功能在48小时不能恢复，应考虑尽早进行第二次肝移植。三、肝移植术后近期并发症及其处理 肝移植术后住院期间可能发生的五大并发症是：①腹腔内出血与血管并发症；②胆道并发症；③排斥反应；④感染；③供肝失活。术后腹腔内大出血和供肝失活多见于开展肝移植的早期和经验较少的单位。腹腔内大出血，多见于术后即期，但在72小时以后，仍有可能发生大出血。供肝失活表现为移植术后渗血不止、患者昏迷、神志不清、急性肝功能衰竭症状，需再次急诊肝移植，切除失活肝，重新植入另一有活力的供肝。本节着重点讨论前面四大并发症。1.近期腹腔内大出血与血管并发症(1)近期腹腔内大出血系指发生于移植术毕72小时以后的大出血。常见原因有：①肝断面组织发生缺血坏死，特别是减体积性或劈离式所带第Ⅳ肝段的断面；②血管结扎线脱落；③腹腔内感染，脓肿形成，腐蚀主要血管，多见的是肝动脉破裂而突发大出血，伤口引流管一瞬间有大量鲜血涌出，血压迅速下降，需立刻进行急诊手术抢救，视出血原因分别治疗，如切除第Ⅳ段肝断面、重新作妥善缝合、重新缝扎出血血管，若肝动脉破裂，则需考虑作血管移植术。(2)血管栓塞 主要是肝动脉阻塞(栓塞)，特别是小儿肝移植和伴有血管变异、畸形或血管病变者;门静脉栓塞较为少见；肝上下腔静脉腔因手术失误作错误缝闭则属偶见。 术后早期发生的血管栓塞性并发症十分危险，多引发广泛肝组织坏死，导致肝功能衰竭而死。如属肝动脉某一或多个分支栓塞，则形成区域性或多个局限性肝硬死，可继发感染而成脓肿或败血症死亡。晚期发生的血管阻塞可因感染等血管病变引起，慢性肝动脉血栓形成，则可导致慢性肝功能不全。2.胆道并发症 胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一，发生率达30％，包括胆漏、胆管狭窄(吻合口、非吻合口)、胆管树胆泥形成和胆道感染，是造成肝移植失败及影响存活率的重要原因。(1)胆漏绝大多数胆漏见于胆总管端端吻合口，主要是吻合有张力或缝合技术不完善所致，常引起T形管一臂滑脱，其旁有大量胆汁漏出。患者出现右上腹剧烈疼痛、有压痛。此时需急诊处理，予以补针或改行胆管空肠ROUX－Y吻合术。 胆漏也可以发生于拔除T形管时(术后2～3周)，系由于置放的T形管属塑料制品局部不形成粘连，T形管拔出后，胆汁可漏至腹腔，引起急性胆汁性腹膜炎。此时需立即剖腹手术，重新置放橡胶T形管，其周围日后易于形成粘连，如届时胆总管远端有不畅通时，拔管后则形成胆瘘，但非胆漏，无胆汁性腹膜炎。 胆漏的另一重要原因是胆管内供不足引起胆管坏死所致，如供肝的修整或患者病肝第一肛门处的分离过多，切断或损伤胆总管的供血动脉均可引起胆漏。因此，不可对供、受者的胆总管周围进行过多游离，以免影响血供；供肝胆总管不可留得过长，要尽量短一些。 发生明漏后，应立刻手术，重作吻合或改行胆总管空肠ROUX－Y吻合术。胆漏也可发生在减体积性肝移植和部分劈离式肝移植，未将切面的胆管分支残端作完善结扎时，也需重行手术处理。(2)胆管狭窄 可以发生在吻合口或非吻合口，前者系手术技术失误，缝合过密所致，后者则由于胆管供血不足、灌注损伤或供肝保存时间过久引起胆管壁损伤；ABO血型不相符的肝移植所致的血管性排斥也可引起。胆管狭窄往往继发胆管炎症和胆泥形成。 胆管狭窄多发生于移植后1一4个月。患者可出现梗阻性黄疽和寒战、发热，GGT上升。 胆管狭窄一般需再次手术。如狭窄段局限、较短，可于切除后重新吻合，或改作胆管空肠ROUX－Y吻合。近年来，则采用内窥镜下行气囊扩张法，然后放置支架管，并可多次重复扩张，持续4一6周。如无效，则改行手术，手术方法同上文。(3)胆泥形成 肝移植术后胆管内的胆泥形成可遍及整个肝内胆管，尸检可见植入肝内大小胆管组织均为脆弱易碎、不易成形的墨绿色胆泥所充盈、淤塞，以致整个胆管树为胆栓所铸成。有两种可能的解释：一是长期不完全性胆管梗阻；二是因急性排斥或保存期内的热、冷缺血损害，易伴发感染，使胆管粘膜坏死脱落所致。但据Starzl组研究，认为首先是与肝动脉病变有关，他观察到15例因动脉病变于术后发生各种胆道并发症，而同时期的32例动脉正常者无1例发生并发症，因此认为肝动脉吻合不良、供血不足乃是发生胆道并发症的主因。Punam、Starzl认为，解决胆道并发症应遵循以下4条原则：①胆道重建不宜利用胆囊管作吻合，因为胆囊管容易发生梗阻；②为了避免上行性感染，宜做胆汁通过Oddi括约肌的术式(胆总管胆总管端端吻合术)，或用胆总管空肠ROUX－Y吻合；③术后如出现黄疸，须做T形管引流或穿刺胆道以鉴别病因；④如确诊胆总管阻塞，再次手术乃是唯一救治措施。3.急性排斥反应(1)临床表现与诊断 肝移植后的急性排斥反应常见于术后3个月内，但可以早在术后6～10天发生。早期表现为发热，突然精神不适、委靡，肝区和上腹有胀痛，肝区触诊有压痛、肝质硬；超声波示肝体积迅速增大。继而迅速出现黄疸，胆汁量锐减、色淡、稀薄；血胆红素、血碱性磷酸酶和γ一谷氨酸转肽酶升高，还可看到白细胞介素一2受体、?2一微球蛋白也升高。但这些指标和症状都不具有特异性，确诊须作细针穿刺活检(FNA。 肝移植急性排斥反应的典型组织学表现为汇管区存在活化淋巴细胞(大单核细胞、小淋巴细胞、浆细胞)浸润，并伸向肝实质和中央静脉周围，及由其引起的胆管上皮和静脉(门静脉和小叶中心静脉)的内皮损伤，还有间质性水肿和肝小叶中央周围淤胆。 急性排斥反应需与肝灌注和低温保存过久损伤引起的原发性肝活力丧失相区别。后者发生较早，移植后即出现，多数患者没有肝功能恢复期，移植后一直处于昏迷状态，而急性排斥反应则发生于患者术后已有几天清醒的功能恢复期。还需鉴别的是药物引起的肝功能损害，主要是指环孢素A中毒。中毒通常发生于术后1周内，出现黄疸，肝功能酶学指标均上升，胆汁量逐渐减少。但此症发生缓慢，黄疸逐渐增加，不如急性排斥时起病急骤突然，而且多半在起病当初不伴有发热、寒战等感染症状，但有血CSA浓度谷值持续上升。肝穿刺活检表现为肝细胞变性、浊肿，中心静脉周边区坏死明显，伴有淤疸，但汇管区炎症反应轻微。此症发生后即应将CSA减量，或停药换用单克隆抗体OKT3、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或FK等。(2)急性排斥的治疗 自2O世纪80年代开始，以环孢素A(CsA)为主，联合应用小剂量激素(泼尼松)和硫唑嘌呤(Aza)的新三联方案，已完全替代沿用的旧三联(Aza、激素和抗淋巴细胞球蛋白)，故称环孢素时代。近年肝移植多采用FK、MMF和激素三联用药，加上每周1次的系列肝穿刺活检是提高长期疗效的主要措施。CsA的优点是毒性较小，无骨髓抑制作用，但仍有一定的肾、肝毒性，可产生多毛症与牙龈增生，尚有吸收不稳定、受胆汁和饮食影响较大、个体间差异较大等缺点。 新型环抱素A名为新山地明(Neoral)，是一种微乳剂新剂型，其特点是吸收稳定，不受胆汁、食物、脂肪和酸性物质的影响，吸收较快，血浓度峰值较早到来，且浓度稳定，与曲线下面积呈线性关系，个体差异小。Altraif年报告肝移植后用原CsA(山地明)和新山地明各20例进行对比，证明由于新山地明不受胆汁影响，在移植第1周后显示吸收与血浓度稳定性均较原CSA为佳。 在发生急性排斥危象时，则可用甲泼尼龙(MP)0～1mg静脉滴注，连续3一5天；但在耐激素难治性排斥反应时，则改用ATG5～10mg作冲击，连续4～5天。也有应用OKT3的，如Cosimi报告28例肝移植急性排斥反应时甲泼尼龙冲击无效，改用OKT3后73％得以逆转，未改用者存活率仅23％。 近年来有很多种新的免疫抑制剂问世，应用较成熟的有FK和RS－，还有雷帕霉素用于急性排斥。4．感染 感染是肝移植术后最常见的共发症和死亡原因。统计年当时国内57例肝移植，死亡原因中各种感染占22例，居首位，其中化脓性细菌感染14例、真菌感染8例。 肝移植术后容易并发感染的原因有：①肝移植术中门静脉被阻断而使肠道淤血、缺氧，小肠粘膜屏障受损害，发生肠内细菌易位而进入腹腔；门静脉血流重新开放后，肠道细菌及内毒素可进入门静脉，而植入肝的功能尚未完全恢复，不能清除细菌而易发生肝脓肿；另外，内毒素还可激活补体并影响单核一巨噬系统功能；②术后腹腔积血，易为肠道细菌污染，或并发胆漏、肠瘘常导致腹膜炎或腹腔脓肿；③肝移植术中要施行胆道重建，特别是胆管空肠ROUX－Y吻合术，容易引发细菌感染；④免疫抑制剂的应用，尤其是长期大量肾上腺皮质激素的应用，大大削弱了机体的抵抗力，容易发生感染而不易被局限，极易并发败血症。为预防感染而同时应用大剂量广谱抗生素时，易发生真菌感染、真菌性败血症。也有报道可出现致命性卡氏肺包子虫感染。有时因感染症状与急性排斥相似，因判断失误而用激素冲击时更易造成感染扩散，导致患者死亡。 一般而言，细菌和真菌感染多发生在肝移植术后2～4周，往往细菌感染在前，随即引发真菌感染，1个月以后则以病毒感染为主，肺部卡氏肺包子虫与军团菌感染多见于术后2～3个月。(1)细菌感染 最为常见。表现为局部腹腔感染、肝脓肿、胆道感染、肺炎、切口感染以及全身性菌血症和败血症。供肝血管感染可导致感染性血栓形成。最常见的细菌是大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌等，但多半为混合感染。在全身性感染中，早期为混合的需氧菌与厌氧菌感染，晚期多转向为单纯厌氧菌感染。感染主要源自腹部创口、肠道、胆道和应用的中心静脉管道，有时来自肝本身。为了预防细菌感染，宜在围手术期应用广谱抗生素，在已发生感染的情况下，根据细菌培养结果和药敏试验选换适当的抗生素。(2)真菌感染 肝移植术后真菌感染发生率高。Thief报告队44％发生真菌感染，其中16％为真菌败血症。最常见的病原菌为念珠菌，其次为曲霉菌，也有隐球菌感染。Schroter认为，念珠菌可在口腔及上呼吸道寄生，如在创口、引流管、胆汁、腹水中发现则为感染。国内的报告以曲霉菌感染为重要，上述8倒真菌感染中发生曲霉菌败血症者5例，单纯局部曲霉菌感染3例，其中2例为肺部感染、1例为肝动脉的局部感染，导致肝动脉破裂而死亡。曲霉菌不能在血及尿培养中生长，痰可能阳性，故诊断往往在尸检时才确立。临床上患者有高效，一般抗感染治疗无效，胸部X线检查可有阴影。在围手术期内可作选择性肠道清除细菌污染(selectiveboweldecontamination)予以控制。预防和治疗都可用大扶康，每日1次，50mg口服，必要时可增至mg，一般可用2周。(3)病毒感染 目前主要是巨细胞病毒(CMV)感染。原因是2／3的自然入群系CMV无症状携带者，移植后活化或由输血时带入。CMV感染一般发生在移植术后2个月内，常引起持续性高热、关节病、腹泻以及肺部炎症，还与胆管消失综合征有关。 诊断采用单克隆抗体与病毒早期抗原结合方法(有盖小瓶技术)，通过间接免疫荧光试验，孵化16小时，即可检测出CMV阳性。治疗可用更昔洛韦静脉滴注2周左右。 病毒性疱疹，感染主要是单纯疱疹与痘状疱疹两种。感染单纯疮疹者临床表现为发热、乏力、全身酸痛和肝功能受损，皮肤出现拖疹。感染痘状疱疹者可引起原发性水痘，也可导致出血性肺炎或大脑炎，造成死亡。治疗应用阿首洛韦，口服1次mg，每4小时1次；或静脉滴注更昔洛韦，连续7天。(4)病毒性肝炎l．乙型肝炎大部分属于肝炎复发，通常于移植后6～8周出现临床症状，如恶心、呕吐、食欲减退、黄疽等，但病理学改变往往早于；临床，表现为在肝细胞胞浆中出现乙型肝炎病毒的核心抗原。确诊依靠肝细针穿刺活检。乙型肝炎再发后，预后不定。Starzl曾报告39例长期随诊的乙型肝炎肝移植患者，其中6例仅有亚临床的病理学肝炎改变，5例病情稳定，酷似临床慢性乙型肝炎病毒携带者，而另有28例发展成慢性活动性肝炎，其中4例终于在1.5～5年内发展成为肝硬化。 乙型肝炎抗原阳性患者肝移植后属高危复发人群，据德国汉诺威组报告，在移植前以肝炎疫苗接种，在移植术中和移植术后给特异性抗乙型肝炎免疫球蛋白，至少在6个月内可预防乙型肝炎再感染。2.丙型肝炎发生率较乙型肝炎为低，有原丙型肝炎复发和移植后初发两种情况，往往在移植后6周左右发生，但56％在肝移植后1年内并无明显肝功能受损，约44％的患者有慢性活动性肝炎的病理改变，但临床症状较轻，其中只有6％发生急性丙型肝炎。一般而言，3年存活率可达73％～87％，无需行再次肝移植。3.其他近期并发症(1)高血糖症 大多数与服用大剂量皮质类固醇激素有关，FK或环抱素A也有促进作用。逐步减少类固醇类药的剂量和适当控制饮食可望治愈此症。仅少数患者需用降糖药和胰岛素治疗。(2)高脂血症 也与大剂量类固醇治疗和服用FK或环抱素A、多次应用利尿剂等有关。高脂血症中多见的是高胆固醇血症，如患者同时有高血糖症，则容易引起心血管并发症。治疗糖尿病、控制饮食和减少类固醇剂量是降低高胆固醇的重要措施。必要时可适当服用降血脂药，如乐脂平。(3)肺部并发症 主要是发生在术后早期的成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)，患者出现进行性严重呼吸困难、低氧血症，常因呼吸衰竭而死亡。肺部感染在术后多半为细菌、病毒或真菌的单独或混合感染。其次是肺部及胸膜的结核感染，由于术后大量激素的应用，可使已稳定的结核病灶复发或出现新的病灶。四、肝移植远期并发症与长期疗效(一)肝移植术后远期并发症1．肿瘤 包括癌肿复发和新生的肿瘤。(1)癌肿复发主要见于中晚期肝癌肝移植术后，复发率高，约有60％于半年内复发，1年后复发率达80％，远期疗效较差，存活着约20％，多半系"意外癌"。但近年来国外对早期小肝癌或恶性程度低的纤维板层癌作肝移植，可获长期存活。(2)新生肿瘤发生率约为6％，最多见的是淋巴瘤，大多位于消化系统，其次是皮肤癌、肝癌、胆管癌和结肠、直肠肿瘤，均与长期服用环孢素A和激素导致机体抗癌免疫能力降低有关。定期复查，早期发现则可予以手术切除。2．慢性排斥 肝移植术后慢性排斥约占8％，发展缓慢，但呈进行性。病理学改变主要标志是：①肝动脉系统管腔逐渐变狭窄，终致阻塞；②胆管树系统渐渐闭塞，以致胆管全部消失，称之为胆管消失综合征(VBDS)；③门管区淋巴细胞浸润则很少见。随着慢性排斥的发展，肝功能逐渐减退，最后出现衰竭。目前，尚无有效的防治方法，有报告认为供受者的MHCI类抗原不符与发生慢性排斥有关。3．骨质疏松症 在肝移植术4一6个月后逐渐出现，常见于腰椎，容易引发外伤性骨折和缺血性骨坏死。长期应用激素、卧床，特别是因原发性胆汁性肝硬化而长期淤胆、原已有骨营养不夜的病例较易发生。早期补充足量的钙质和含维生素D的食物，维持血1，25一二羟维生素D3值水平正常，有一定的预防作用。如术后发现骨质密度降低时，应立即行补钙加维生素D治疗。4．原发性胆汁性肝硬化 肝移植术后近期疗效理想，但极易复发，多发生在1年后，原因未明。此症进展缓慢，无特殊治疗。5．高血压 与长期服用CsA有关，因其具有收缩血管的作用。防治方法是及时的减少CsA维持量，也可应用钙离子阻滞剂或前列腺素。6.高血糖症与糖尿病 长期服用FK、CsA和激素可导致高血糖症，部分病例发生糖尿病，有的是胰岛素依赖型，需用胰岛素治疗。7.神经系统损害 肝移植术后约有5％～10％病例可出现意识模糊、癫痫发作，与长期服用CsA导致弥漫性脑白质损害有关；也有的因长期服用激素，而诱发神经症状、暂时性失明等，停药后可恢复。(二)长期疗效与生活质量 肝移植术后长期生活质量是满意的，其标志是：1.家庭：成人肝移植后，能结婚，组织家庭，家庭生活正常，能生育儿女，小孩无畸形或先天性疾病。2．工作能力：约有85％的长期存活者可重新恢复原来工作，脑力、体力均处于正常状态。3．精神与心理状态正常：可从事正常让交，也能从事业余体育活动和其他业余活动，如歌唱、舞蹈、学术专业讨论、旅游等，无抑郁心态。4．儿童术后能正常发育：肝移植后大多数患儿能正常发育。Urbach观察Zg例儿童肝移植，有3种结果：①移植时患儿发育正常，移植后继续正常发育，共4例，占14％；②有18例(62％)移植后能沿正常发有线生长，有的开始时低于正常值，以后赶上正常发有线；③尚有7例(24％)生长迟缓，低于正常发育线，其中有4例移植时发育处于正常状态，这多半是由于急性排斥时应用激素冲击过量或过久所致，或有其他并发症所致。因此，要尽快将激素递减至最低维持量，以便赶上正常发育线。Ziteli报告57例儿童肝移植中有47例(82．4％)于术后返校，与同龄儿童就读同一班级或仅低一届，都能胜任和完成学业。测试了20个儿章受者，18例(90％)都有高的智商，双亲对其表示满意。但其中也有些父母，对肝移植术后的子女给予多方特殊照顾，当然这也有利于作定期监测和及时治疗。肝移植术后饮食指南
I．饮食原则
II．饮食注意事项
肝移植术后由于免疫抑制剂的长期使用，不同程度的影响着机体的代谢，其中包括糖、蛋白质、脂类（如胆固醇）、尿酸等。合理的饮食不仅可以预防和减少免疫抑制剂带来的副反应，而且还可以促进身体健康，延长移植肝的存活时间。
I．饮食原则：
一般情况下，肝移植术后胃肠道功能恢复后即可逐渐恢复正常饮食，起始以易消化的鸡蛋羹等为宜，逐渐过渡到普通饮食。饮食应以低糖、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白（动物蛋白）为原则。
1．钠盐
手术后早期和康复期均需低盐饮食，每天食盐约3－4g，如无高血压、水肿、尿少等，可以适量增加食盐，每天不超过6－8g（计算方法：普通的牙膏盖每盖约容纳6g食盐）。
2．蛋白质的供给
免疫抑制剂能加速蛋白质的分解，抑制合成，从而使蛋白质消耗增加，宜适量增加优质蛋白质的供给，对于肝移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主。优质蛋白质主要是动物性蛋白，如鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物；植物性蛋白如大豆、花生，代谢后会产生大量胺，加重肝脏的负担，宜少食用。在动物性蛋白里，最好以鱼、禽、蛋为主，鱼、禽肉又称为“白肉”，猪、牛肉等又称为“红肉”，“红肉”较“白肉”含有更多的胆固醇和脂肪，因此“白肉”更利于身体健康。
肝移植术后即使肝功能正常，蛋白质的摄入仍需注意不宜过高，过量摄入蛋白质，会增加肝脏的负担。一般成人每天每公斤体重摄入1－1.2g蛋白质即可，儿童为每天每公斤体重2－3g.
慢性移植肝功能损害者，每天蛋白质摄入量宜控制在0.5-0.6克/公斤左右。
计算方法：毫升牛奶或2个鸡蛋或瘦肉50克可以供给9克优质蛋白。
3．严格控制糖的摄取
多食糖容易诱发糖尿病，而且免疫抑制药本身就可能诱发糖尿病。糖尿病不仅对心血管系统有影响，而且会影响移植肝的功能，增加排斥的机率。因此，应该加以重视，少吃甜食，一些中药如：板蓝根、茵陈、复方联苯双酯等亦应慎用。水果-克/天，一般以不超过克/天为宜。
4．限制胆固醇
免疫抑制剂本身可能会引起高脂血症，导致动脉粥样硬化。因此移植后的病人更应限制胆固醇的摄入，饮食宜清淡，防止油腻，不食用油煎、油炸食品，减少食用动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄膀、软体鱼、乌贼鱼等，同时多食用新鲜蔬菜水果。必须说明一下，少用并不是禁用，脂类还是人体所必需的，还得食用，但要限制用量，要以植物油为主，动物性油脂尽量少用，蛋黄宜每天不超过一个。
5．宜食食品
具有逐水利尿功能的食品，如：冬瓜、米仁、鲫鱼、黑鱼等可长期食用。
6．忌用提高免疫功能的食物及保健品
如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂蜜、蜂皇浆及人参等，可以提高免疫功能，应该禁止食用，以免降低免疫抑制剂的作用。
7．注意补钙
肝功能下降本身会引起钙质吸收的减少，免疫抑制剂的使用也会抑制钙质吸收，增加排出，时间长了就会导致骨质疏松，表现为腰痛、骨关节痛、手足抽搐等。因此需要注意补钙，钙的食物来源以奶制品为最好，不但含钙高，吸收率也高。其他含钙丰富的食品有：鱼罐头、鱼松、虾皮、浓骨头汤及绿叶蔬菜等。在烹调鱼、排骨等食品时，可放些醋，有利于钙的溶解。补钙的同时还得注意补充维生素D，多进行些户外活动，或服用维生素D、阿法骨化醇、罗盖全等。
II．饮食注意事项：
1．适量，维持理想体重；
2．均衡，不需大补，特别避免使用人参等增强免疫力的补品，避免过量蛋白质及脂肪的摄入；
3．勿过咸，尽量避免摄入豆制品。
4．多吃新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食品，不吃“柚子”，因为柚子会影响肝脏对环孢素等免疫移植药物的代谢。避免吃变质过期的食物。
5．少食易致过敏的虾、蟹等贝壳类食物，避免饮酒，避免一些对肝脏有毒性的清凉解毒的食物。
赞赏
健康热线：