肠坏死的术前准备

临床经验显示，肠坏死发病至手术开始时间越长，感染越严重，病死率越高，原则上一经确诊即应手术处理，甚至高度疑似也应手术，阴性探查的风险远低于延误手术。然而，越是危重病例，仓促手术反倒增加手术风险。必要的术前评估和处理是降低围手术期病死率的重要措施之一。

肠坏死和肠穿孔不可避免地造成腹腔感染（其中肠梗死早期可无腹腔感染，但不排除粘膜受损细菌入血导致全身感染的可能），而感染是其死亡的主要原因。即使发病早期尚无脓毒症表现，一经确诊也应按脓毒症处理。从接诊病人直至术前，除了腹部体征和腹部影像，全身情况和血液指标必要时要反复评估。首先要判断意识状态，测量体温、脉搏、呼吸频率、血压，检查毛细血管充盈和有无皮肤花斑，然后要急查血气、血常规、血凝常规、肝肾功、血糖、C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。迅速建立液体通路输注晶体液。对于低血压甚至休克、血液浓缩（RBC、Hb和Hct高于正常上限）、乳酸性酸中毒的病人要按重度脓毒症处理迅速实施液体复苏——3小时内静脉输入晶体液30mL/kg。休克等危重病人可提前进入手术室，在中心静脉置管和挠动脉置管等有创监测下快速液体复苏，若平均动脉压（MAP）低于65mmHg，可给予去甲肾上腺素泵入。由于病因未祛除，液体复苏并不能纠正各项指标，我们的经验是动脉血气pH不低于7.15时即可手术，若经过液体复苏pH仍低于7.15，要适当给予碳酸氢钠溶液，否则病人有发生室性心律失常甚至猝死风险，且对血管活性药物和麻醉药物不敏感。术前应用抗生素，有助于脓毒症的控制和手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）的预防。抗生素的经验性治疗需要涵盖革兰氏阴性需氧菌和兼性菌、以及革兰氏阳性肠球，对于远端回肠和结肠坏死或穿孔的还应覆盖专性厌氧菌。对于术前诊断明确的肠坏疽等高危感染，我们中心的经验是可直接给予碳青霉烯类抗生素，甚至联合应用抗肠球菌药物，以期降低病死率。对于AMI的病例，确诊之后（甚至疑诊）即应用肝素抗凝治疗，尤其是SMVT的病人，防止血栓和肠管梗死范围进一步蔓延，除非术前出现消化道大出血或其他重要脏器出血等禁忌症。肝素可能增加手术出血量，但出血是可控的，并不会对手术产生不良影响。根据CT影像对坏死范围、穿孔位置、污染程度做出的精确评估，结合全身情况和检验指标的提示，手术前应对病人亲属做出充分病情沟通及风险告知：包括病死率、SSI、造口、短肠综合征（shortbowelsyndrome，SBS）、腹腔临时关闭（temporaryabdominalclosure,TAC）和计划性再手术等。







































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