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[2] ray nf,larsen jw,stillman rj,et al.economic import of hospitalization for lower abdominal adhesiolysis in the us in 1988.sgo,1993,176∶271-276

临床上最常见的术后急性肠坏死是以粘连带为轴心的肠扭转。随着病情进展,肠扭转加重,肠系膜内的淋巴管、静脉和动脉先后受累。多数病例最先出现肠系膜淋巴管引流受阻并发生肿胀,继而使静脉回流障碍,导致肠壁组织缺氧。ct表现为肠系膜肿胀、系膜血管充血。患者因胃肠减压等使临床症状有所减轻,但肠坏死本身的病变并没有停止发展,若病情延误而得不到及早诊断,则会发展成为绞窄性肠坏死。此时ct可表现出特征性的“旋涡征”,为围绕以塌瘪的肠袢为中心的肿胀肠系膜呈旋涡状排列而成[3,7]。结合肠系膜血管充血、系膜水肿、增强扫描肠壁增强不明显,甚至腹水形成,可作为绞窄性肠坏死的ct诊断,为手术探查的明确指征。

二、粘连性肠坏死手术时机的选择

[3] donckier v,closset j,gansbeke dv,et al.contribution of computed tomography to decision making in the management of adhesive small-bowel obstruciton.br j surg,1998,85∶1071-1074

对粘连性肠坏死行保守治疗或手术治疗后梗阻的复发率文献报道差别较大。meissner等[13]报道粘连松解术后早期再发梗阻约占6%～19%,晚期复发率为7.1%;而经非手术治疗缓解后梗阻复发率则明显增高至32%,甚至高达53%[14,15]。landercasper等统计309例粘连性肠坏死患者,10年梗阻复发率为42%,其中非手术治疗组复发率达53%,明显高于手术治疗组(29%)。进一步的研究表明,因梗阻第二次复发而采用非手术治疗后约有半数患者在2年内可发生肠坏死的第三次复发,相比之下,手术治疗再发梗阻复发的患者半数症状出现在10年之后,并且,随着复发次数增加,复发间隔的时间更短,在第三次复发后,半数患者再发梗阻的时间多在1年以内,且以非手术治疗组复发更早更频繁。因此,对于第二次复发性粘连性肠坏死患者,文献资料多主张手术治疗更为适宜[15～17]。

[12] ellis h.the clinical significance of adhesions:focus on intestinal obstruction.eur j surg,1997,577(sippl)∶5-9

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[文章编号]1005-6483(2000)02-0108-02

在诊断粘连性肠坏死和指导其治疗方面,ct具有快速、简便、非侵入性的特点,能全面了解整个胃肠道的解剖关系,尤其适用于急性梗阻患者。而对于腹部肿瘤患者手术后并发的肠坏死,可将肿瘤复发抑或粘连所致梗阻的原因区别开来是其特点[5～8]。

[16] landercasper j,cogbill th,merry wh,et al.long-term outcome after hosptalization for small-bowel obstruction.arch surg,1993,128∶765-771

参考文献

关键词:肠坏死,粘连性;鉴别诊断;复发

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此外,必须强调的是,ct在粘连性肠坏死的诊治方面固然重要,但必须密切结合病史、临床表现、实验室检查、腹部平片等资料综合考虑,以指导临床治疗。

[5] frager d,baer jw,medwid sw,et al.detection of intestinal ischemia in patients with acute small-bowel obstruction due to adhesions or hernia:efficacy of ct.ajr,1996,166∶67-71

临床上对于粘连性肠坏死,尤其是发生不全性梗阻时,首先宜保守治疗。但对于完全性梗阻或难以排除梗阻上端肠管缺血绞窄坏死时,必须果断手术治疗,以避免因延误手术导致严重并发症。因此,术前准确区分单纯性肠坏死和绞窄性肠坏死在成功治疗粘连性肠坏死方面尤其重要。

[14] seror d,feigim e,szold a,et al.how conservatively can postoperative small-bowel obstruction be treated?am j surg,1993,165∶121-126

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超声波检查也被临床用于绞窄性肠坏死的鉴别诊断。一般来说,对粘连性肠坏死患者在超声波检查之前,除了行胃肠减压以外暂不行任何处理。由于腹部膨隆,探头宜取腹部外侧斜向扫描,以排除气体的干扰。在发生粘连性肠坏死时,超声波显示的塌瘪的小肠或升结肠之近端存在明显扩张的肠袢,常提示单纯性肠坏死,而显现如下声像特点往往成为绞窄性肠坏死的诊断线索[4,9]:①扩张的肠袢呈麻痹状态;②失去蠕动功能的肠袢近端小肠仍具有蠕动功能;③肠坏死发作后腹腔渗液的快速积聚。ogata等据此对231例粘连性肠坏死患者的研究结果表明,超声诊断的39例绞窄性肠坏死患者只有14例存在腹膜刺激征,27例白细胞升高,其中35例术中证实发生了肠绞窄,而临床疑诊的36例绞窄性肠坏死患者有28例经b超检查排除肠绞窄存在。同时,15例患者临床诊断单纯性肠坏死,超声检查提示13例发生绞窄性肠坏死,上述诊断均经手术探查证实。适时超声检查发现这种“无蠕动功能的扩张肠袢”对绞窄性肠坏死诊断的特异性达93%,敏感性达90%,准确性达92%[9]。因此,腹部超声扫描在粘连性肠坏死的鉴别诊断方面的价值逐渐引起了临床重视,可望成为粘连性肠坏死鉴别诊断的辅助检查手段。

一、影像学检查对粘连性肠坏死的鉴别诊断价值

[分类法]r574.2 [文献标识码]a

手术后早期发生的粘连性肠坏死,多系纤维素性粘连所致,大部分病例可采用非手术治疗而获得缓解。对非手术治疗无效、怀疑有绞窄性肠坏死可能时,则宜进行手术探查[17]。因此,手术时机的选择非常重要。

[6] balthazar ej,bimbaum ba,megibow aj,et al.closed-loop and strangulation intestinal obstruction:ct signs.radiology,1992,185∶769-775

[13] meissner k.intestinal splinting for uncompleted early postoperative small bowel obstruction:is it worthwhile?hepatogastroenterol,1996,43∶813-818

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[15] barkan h,webster s,ozeran s.factors predicting the recurrence of adhesive small bowel obstruction.am j surg,1995,170∶361-365

作者:雷道雄 赵志辉 艾中立

[7] frager d,medwid sw,baer jw,et al.ct of small-bowel obstruction:value in establishing the diagnosis and determining the degree and cause.ajr,1994,162∶37-41

腹部手术后的腹膜粘连是导致机械性肠坏死最常见的原因之一。瑞典统计资料表明,在850万人群中每年约有4700例患者因粘连性肠坏死住院治疗,其中2200例需手术解除梗阻,医疗费用每年达600万美元[1],在美国则每年花费高达12亿美元[2]。而近一个世纪以来,传统的外科手术后腹膜粘连的预防模式无确切效果,粘连性肠坏死治疗方式的选择,粘连松解或肠切除手术后肠坏死的复发及其预防仍然是腹部外科医生面临的重大挑战。

(收稿日期:1999-11-23)

三、粘连性肠坏死的复发

腹膜粘连是机体对腹膜创伤的适应性防御反应。粘连的存在是引起肠坏死复发的根本原因。一方面,手术解除梗阻的同时,其本身不可避免地又导致术后新的粘连的形成;另一方面,即使非手术治疗得以缓解症状,但原有的粘连的存在仍然可造成梗阻的再次复发。

[4] maglinte ddt,balthazar ej,kelvin fm,et al.the role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruction.ajr,1997,168∶1171-1180

临床外科杂志 2000年第2期第8卷 综述与讲座

[11] bailey is,rhodes m,orourke n,et al.laparoscopic management of acute small-bowel obstruction.br j surg,1998,85∶84-87

[摘要]粘连性肠坏死是腹部手术后常见的并发症。本文评价了影像学对粘连性绞窄性肠坏死鉴别诊断的价值,并对粘连性肠坏死手术时机的选择,肠坏死的复发和预防方面的研究进展进行了评述。

[17] menzies d,postoperative adhesions:their treatment and relevance in clinical practice.ann r coll surg engl,1993,75∶147-153

术后腹腔粘连大多数为切口下网膜粘连,其次是小肠与切口下瘢痕、原手术部位以及小肠间的粘连,而后几种类型的粘连才是造成术后梗阻发生或复发的真正原因。ellis的资料显示,80例粘连性肠坏死患者手术中发现,因这些类型的粘连引起梗阻复发的患者占83.7%(67例)[12]。

此外,作为本世纪末外科发展的重要标志之一——腹腔镜外科正在逐步得到普及和推广。近年来有学者开始大胆尝试腹腔镜用于粘连性肠坏死的诊断与治疗。该技术创伤小,恢复快,住院时间短,但在诊断和治疗急性肠坏死方面存在以下必须考虑的事实[11]:①肠坏死时套管针的插入引起的肠穿孔文献报道为3.7%;②抓钳容易损伤扩张的肠管;③出于技术上的原因,早期再手术率高。因此,有学者对这一新技术在急性粘连性肠坏死诊治方面的尝试持否定态度,认为仅适用于症状较轻的患者,此时病例的选择尤为重要。

粘连性肠坏死的诊治现状

临床上区分单纯性抑或绞窄性肠坏死常以腹膜刺激征作为判断依据,显然时机已晚。而文献报道ct扫描在临床体征出现之前即可提示梗阻肠段发生绞窄,其征象为[3～7]:①腹水;②肠系膜血管充血;③肠系膜水肿;④肠管壁增厚,大于0.2 cm;⑤增强扫描肠管壁增强不明显。后者在肠绞窄征象中最具有诊断价值,与前几项指标综合评定,对绞窄性肠坏死诊断的特异性超过90%。donckier等[3]报道在54例粘连性肠坏死患者中,ct诊断绞窄性肠坏死19例,仅3例伴有腹膜刺激征,17例急诊手术证实有16例发生了肠绞窄,行粘连松解或肠切除术。

单位:雷道雄( 武汉,湖北医科大学附属第二医院外科);艾中立( 武汉,湖北医科大学附属第二医院外科);赵志辉(湖北省梨园医院外科)

新近,chen等[10]应用水溶性造影剂检查作为粘连性肠坏死的早期手术治疗的预测指标。口服或经鼻胃管注入经等比稀释的40 ml造影剂urografin(每ml含0.1 g泛影酸钠和0.66 g泛影葡胺)24 h内观察,造影剂到达结肠的112例粘连性肠坏死患者均获得缓解;49例患者24 h结肠内无造影剂显现,其中47例经手术证实为完全性梗阻存在而行粘连松解或肠切除手术。该项研究表明,在24 h内造影剂不能排空进入结肠是粘连性肠坏死手术治疗的指征。

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