常见病合理用药讲座40短暂性脑缺血发作

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编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

短暂性脑缺血发作临床合理用药

用药原则

1、重视明确短暂性脑缺血发作(TIA)病因,根据不同的病因制订用药方案。

2、非心源性TIA患者都应给予抗血小板治疗。

3、频发短暂脑缺血发作者应给予抗凝治疗。

4、动脉粥样硬化性TIA患者应该使用高强度他汀治疗，必要时可以使用改善微循环药物如前列地尔、贝前列素钠等，以改善缺血部位供血。

5、TIA患者发病数天后血压≥/90mmHg时应启动降压治疗，发病前长期抗寄血压治疗者应于发病几天后重启抗高血压治疗。抗高血压洽疗的目标应该个体化，大部分患者血压应该控制在/90mmHg以内。

用药方案

1、疑诊动脉粥样硬化性TIA

1.1抗血小板聚集药物:24小时内选择联合抗血小板治疗，应首剂给予氯吡格雷rng+阿司匹林75-mg，每日1次,以后每天给予氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg，21天后更改为阿司匹林75mg或者氯吡格雷75mg单药抗血小板治疗。如果延长联合用药的时限,阿司匹林和氯吡格雷联合用药不应超过90天。

1.2他汀药物:阿托伐他汀40-80mg或者瑞舒伐他汀20mg,每日1次。

2、疑诊心源性TIA(主要指心房颤动)

2.1适宜抗凝治疗者

(1)华法林:初始剂量为1--3mg,可在2--4周达到目标范围。患者口服华法林2--3后开始每日或隔日监测INR。

(2)或阿哌沙班口服，1次2.5mg，每日2次。

(3)或达比加群用水送服，餐食或餐后服用均可。每日口服mg，即每次mg，每日两次。

(4)或利伐沙班口服一次10mg，每日1次。

2.2不适宜抗凝治疗者

(1)阿司匹林75-mg,每日1次

(2)或阿司匹林+氯吡格雷

3、其他病因大部分应选择阿司匹林75-mg,每日1次,。

用药提示

1、氯吡格雷

不良反应：出血性疾病：胃肠道出血、紫癜、淤血、血肿、鼻衄、血尿、眼出血和颅内出血。

血液系统：包括严重中性粒细胞减少，再生障碍性贫血和严重血小板减少，均比较罕见。胃肠道：腹痛、消化不良、腹泻、恶心，其他还有便秘、牙病症、眩晕和胃炎等。皮肤及其附附组织疾病：皮疹和瘙痒。

药物相互作用：与其他抗血小板药物合用时应当慎重。氯吡格雷与华法林合用会增加出血倾向。氯吡格雷与乙酰水杨酸（ASA）、肝素、溶血栓药物以及非甾体抗炎药合用时，应当慎重。氯吡格雷长期合用阿司匹林的安全性尚不清楚。氯吡格雷分别与阿替洛尔、硝苯吡啶合用或同时与这两种药物合用，药效学上没有明显的相互作用。氯吡格雷的药效学不受苯巴比妥、西米替丁或雌激素的影响。氯吡格雷对地高辛和茶碱的药代动力学没有明显影响。制酸药不影响氯吡格雷的吸收程度。氯吡格雷的羧酸代谢产物可以抑制细胞色素P的活性。这种作用可能导致苯妥英、他莫昔芬、甲苯磺丁脲、华法林、torsemid、氟伐他汀和许多非甾体抗炎药等药物血浆浓度升高。

禁用、慎用：本药的禁忌如下：氯吡格雷延长出血时间，有出血倾向的患者（特别是胃肠道和眼内出血）应当慎用。中度肝损害患者可能有出血倾向。这类患者使用本药的经验极有限，应慎用氯吡格雷。对药品或本品任一成分过敏；严重肝功能损害；活动性病理性出血如消化性溃疡和颅内出血。

其它：服用本药止血时间可能比往常长，病人择期手术，且无需抗血小板治疗，术前一周停止使用本药。服用本药的病人，应注意监测白细胞和血小板计数。

2、阿司匹林不良反应：胃肠功能紊乱，表现为恶心、呕吐、腹痛，大剂量长期服用可引起胃炎、隐性出血，加重溃疡形成和消化道出血等。大剂量长期服用，可抑制凝血酶的合成，增加出血倾向。少数特异体质患者，可出现荨麻疹、粘膜充血、哮喘等过敏反应。

药物相互作用：

（1）乙醇可加剧本品对胃粘膜的损害作用。

（2）若与香豆素类抗凝药合用，可增加出血倾向。

（3）可抑制丙磺舒、磺吡酮的促尿酸排泄作用，大剂量尤为明显。

（4）若与其他非甾体抗炎药同服，胃肠道不良反应增加，抗炎作用降低。（5）糖皮质激素可刺激胃酸分泌，并降低胃及十二指肠粘膜对胃酸的抵抗力，若二者合用，可使胃肠出血加剧。

（6）可增加磺脲类降糖药、甲氨蝶呤、巴比妥类药、苯妥英钠等的作用和毒性。

（7）可降低螺内酯的活性代谢物安体舒通的促肾小管分泌作用，抑制其排钠。

禁用与慎用：

（1）患有胃及十二指肠溃疡病以及肝、肾功能不良的患者应慎用或禁用。

（2）低凝血酶原血症、维生素K缺乏和血友病、哮喘者禁用。

其他：

（1）手术前一周应停用，以免出血。

（2）若在餐后与碳酸钙同服，可减少胃肠道反应的发生，但不宜与碳酸氢钠同服，因后者可加速本品的排泄而降低疗效。

3、华法林不良反应：组织器官出血，根据出血的部位和程度不同有不同的表现；皮肤或其他组织的坏死；其他少见的不良反应如，过敏反应、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、腹痛、昏睡、不适、恶心、呕吐、腹泻和头痛等。最常见的不良反应是出血，这种出血可能是非常严重的。但是，如果将INR控制在治疗窗内，出血的风险是很低的。其他罕见但值得注意的不良反应有皮肤坏死（特别是开始治疗时）和“紫趾综合征”，都需要切除坏死组织。

药物相互作用：

（1）增强本品抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。

（2）降低本品抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。

（3）不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。

（4）本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。禁用、慎用：对香豆素类药过敏者；肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。老年人或月经期应慎用。药物过量出现的症状及处理：药物过量易致各种出血。过量的早期症状，血尿、过量的月经、黑粪等。大量口服甚至出现双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽；一次量过大的尤其危险。若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上，应即减量或停药。严重出血可静注维生素Kl10～20mg，用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。

其他：

（1）严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本品。

（2）个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，用药期间应避免不必要的手术操作，选期手术者应停药7天，急诊手术者需纠正PTINR值≤1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动。

（3）由于本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天后方能定论。

4、阿哌沙班阿哌沙班片是新型口服抗凝药物，是一种新型口服Xa因子抑制剂，是一种用于预防和治疗血栓的药品.不良反应常见的不良反有贫血，出血及恶心。与其他抗凝药物药物一样，阿哌沙班可能会引起一些组织或器官隐性或显性出血风险升高，从而可能导致出血后贫血。禁用、慎用阿哌沙班应慎用于伴有以下出血风险的患者:先天性或获得性出血疾病;活动性胃肠道溃疡疾病;细菌性心内膜炎;血小板减少症;血小板功能异常;有出血性卒中病史;未控制的重度高血压;近期接受脑、脊柱或眼科手术。

其他：如果发生严重出血，应停用阿哌沙班。与其他的抗凝药物一样，对服用阿哌沙班的患者，要严密监测出血征象。

5、达比加群酯达比加群酯是最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂不良反应与其他各种抗凝药物类似，达比加群酯用于抗凝治疗过程中也不可避免会出现出血现象。尤其在高剂量应用时，出血发生率更高。小出血事件的发生具有明显的剂量相关性。其他不良反应，达比加群酯与依诺肝素相比无显著差异。推荐剂量(或mg)下，达比加群酯严重不良反应发生率均为8％。总不良反应发生率均为77％，因严重不良反应导致治疗终止的发生率分别为8％和6％。恶心和呕吐发生率分别为21％-22％和16％-17％；11％-13％的患者出现便秘和发热；6％-7％的患者出现低血压、失眠和水肿；1％-4％的患者出现贫血、眩晕、腹泻、疱疹、头痛，尿潴留、继发性血肿、消化不良和心动过速等症状。

6、利伐沙班不良反应：常见γ-谷氨酰转肽酶升高，转氨酶升高（包括丙氨酸氨基转氨酶升高、天冬氨酸氨基转氨酶升高）；少见脂肪酶升高、淀粉酶升高、血液胆红素升高、乳酸脱氢酶升高、碱性磷酸酶升高；罕见结合胆红素升高(伴或不伴丙氨酸转氨酶升高)。少见心动过速。血液和淋巴系统异常：常见贫血(包括相应的实验室参数)；少见血小板增多(包括血小板计数升高)。神经系统疾病：少见晕厥(包括意识丧失)、头晕、头痛。胃肠道异常：常见恶心；少见便秘、腹泻、腹部和胃肠疼痛(包括上腹痛、胃部不适)、消化不良(包括上腹部不适)、口干、呕吐。肾脏和泌尿系统异常：少见肾损害(包括血肌酐升高、血尿素升高)。皮肤和皮下组织异常：少见瘙痒(包括罕见的全身瘙痒)、皮疹、荨麻疹(包括罕见的全身荨麻疹)、挫伤。肌肉骨骼系统异常：少见肢端疼痛。受伤、中毒及手术的并发症：少见伤口分泌物。血管异常：常见术后出血(包括术后贫血和伤口出血)；少见出血（包括血肿和罕见的肌肉出血）、胃肠道出血(包括齿龈出血、直肠出血、呕血)、血尿症（包括出现血尿）、生殖道出血(包括月经过多)、低血压(包括血压下降、手术引起的低血压)、鼻出血；未知关键器官(例如脑)内出血、肾上腺出血、结膜出血、咯血。全身和给药部位异常：少见局部水肿、外周性水肿、感觉不适（包括疲乏、无力）、发热。免疫系统异常：罕见过敏性皮炎；未知超敏反应。肝胆异常：罕见肝功能异常；未知黄疸。药物的相互作用：抗真菌药(例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或HIV蛋白酶抑制剂(例如利托那韦)全身用药的患者中，不推荐同时使用利伐沙班。这些活性物质是CYP3A4和P-gp的强效抑制剂，因此，可能会升高利伐沙班血药浓度，引起临床相关的出血风险升高。氟康唑被认为对于利伐沙班血药浓度的影响较小，可以谨慎地合并给药。在合并使用影响止血作用的药物(例如非甾体抗炎药(NSAIDs)、乙酰水杨酸、血小板聚集抑制剂或其它抗血栓药)的患者中，需小心用药。

其他：

(1)治疗开始后，要对患者实施密切监测，观察是否有出血并发症征象。这可以通过定期对患者进行体格检查，对外科伤口引流液进行密切观察以及定期测定血红蛋白来实现。对于任何不明原因的血红蛋白或血压降低都应寻找出血部位。

(2)在重度肾损害(肌酐清除率30mL/min)患者中，利伐沙班的血药浓度可能显著升高，进而导致出血风险升高。不建议将利伐沙班用于肌酐清除率15mL/min的患者。肌酐清除率为15-29mL/min的患者应慎用利伐沙班。当合并使用可以升高利伐沙班血药浓度的其它药物时，中度肾损害(肌酐清除率30-49mL/min)患者应该慎用利伐沙班。

(3)在中度肝损害的肝硬化患者中，利伐沙班血药浓度可能显著升高，进而导致出血风险升高。利伐沙班禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。对于中度肝损害的肝硬化患者，如果不伴有凝血异常，可以谨慎使用利伐沙班。

(4)与其它抗血栓药一样，伴有以下出血风险的患者应慎用利伐沙班。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用

常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用

常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用

常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用

常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用

常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用

常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用

常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用

常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用

常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用

常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用

常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用

常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用

常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用

常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用

常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用

常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用

常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用

常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用

常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药

常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药

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