病例讨论产后一周小肠栓塞性坏死行剖腹

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病史汇报

病例介绍：

患者女21岁,约50kg,患者于年7月11在外院顺产一女婴，过程顺利。出院一周后无诱因下出现发热，体温到38.6度，有腹痛，有烦躁不安，医院就医，具体不详，之后因病医院就诊，考虑‘门静脉系统、下腔静脉及左肾静脉栓塞：肠瘀血水肿，消化道出血，肠源性感染，双侧出血性脑梗塞，双侧胸腔积液，双肺压缩性肺不张，’予抗感染，胸腔穿刺引流，腹腔穿刺引流，输血，营养支持治疗症状好转签字出院。于年8月16日到我院治疗。入院时腹腔带着2条引流管，患者神清,痛苦表情，Pbpm,BP/68mmHg，R20次/分。胸片示双肺少量渗出。心电图示：1窦性心动过速bpm,2T波异常Tv3~v6低平，彩色超声示：左侧下肢深静脉（髂外静脉、股总静脉）不完全性血栓形成，右侧下肢深静脉（髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、腘静脉）血栓形成，由于气体干扰，下腔静脉及髂总静脉显示不清。血常规wbc12.9x10v9,HGB94g/L，凝血功能：PT15.5S,APTT34.6S,D2聚体1.86mg/L,TT19.6s,Fib3.68g/L,PTA51.6%。生化检测：K4.01mmol/L,Na.76mmol/L,BUN6.8mmol/L,乳酸1.5mmol/L,肌酐26umol/L.入院后继续抗感染对症处理，腹痛腹胀没有缓解，于8月22日11点入室在局麻下行右侧腹腔引流术，在清理左侧腹腔引流管时发现小肠坏死了，医院，因各种原因不同意转院，要求在本院进行治疗。拟在插管全麻下行剖腹探查术。

处理过程：

诱导前患者神清，BP/56mmHgPbpm,R21bpm,诱导药物丙泊酚mg,芬太尼0.2mg,维库溴铵6mg,术中予丙泊酚+瑞芬维持，行右锁骨下静脉穿刺输液测量CVP1cmH20,予快速输液，术中血压偏低，,予多巴胺及去甲肾上腺素升压，血压波动在80-/46-62mmHg，手术持续4小时，术中出血约ml，尿量ml,输血2U，聚明胶肽0ml，复方林格ml，术中CVP维持在4-7cmH20,术毕患者自主呼吸恢复，带气管导管送ICU继续治疗。

问题：

1、这个病人如何麻醉，注意什么?_?可能出现什么样的意外？如何预防？术前如何准备？

2、患者顺产后一周出现腹痛、腹胀，最后证实是小肠栓塞性坏死，是产妇高凝还是考虑迟发性羊水栓塞？或其它原因诱发全身多处栓塞？

3、此病人合并有感染性休克代偿期，术中血压偏低大量输液后CVP也最高才达到7cmH20，术中选择什么升压药比较合理。

4、此病人合并多处下肢静脉血栓，如何避免栓子脱落，还有这些栓子该如何处理。

5、患者经济上估计比较困难已医院治疗都不同意，这种情况下该如何避免医患纠纷？

精彩讨论摘选

肖祥和

形成的血栓不稳定容易脱落，很容易出现栓塞，不处理后果很严重的。

当时家属经济条件差，不同意下滤网。但强烈要求手术。

张艳峰

杜卫东

严重并发症是肺丶脑栓塞。年轻，一旦明确诊断，手术比较主动。

早期手术关系预后，病人太年轻。

张艳峰

肖祥和

支持早期急症手术，但认为前提术前处理好血栓。

杜卫东

椎管内麻能否减少并发症？插管全麻肺部风险有哪些？

担心椎管内麻醉肌松不好

张艳峰

肖祥和

觉得如果手术，选择全麻，考虑如果出现并发症处理。

郑大厨

术前得抗凝的话我会选择全麻，最好装个滤器。

肖祥和

下肢深静脉血栓形成向近侧扩展，可连累下腔静脉。其临床表现往往先由一侧髂—股静脉血栓形成开始，几天或一周后，由于下腔静脉阻塞或血栓繁衍到对侧髂—股静脉，除具有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴部也呈现肿胀，浅静脉曲张可出现在腹壁和胸壁。

杜卫东

一旦肺部感染、微小肺栓塞，形成肺动脉高压，右室扩张，左室排血下降，有心衰风险。找准手术时机，限期手术。

郑大厨

这个产妇本身生产完就容易血液高凝吧。

肖祥和

产后高凝状态加患者可能长期卧床，再出现产褥感染促进血栓形成。

这个病人腹腔感染如何解释呢？

张艳峰

郑大厨

是肠系膜栓塞引起吗？

杜卫东

穿刺引流也是感染途径之一。

肖祥和

为什么不考虑产褥感染，最直接阴道内病原体上行性感染，是病原体进入宫腔并进一步入侵输卵管、盆腔、腹腔。

郑大厨

为了降低风险，溶栓，下肢装静脉滤器还是必要的吧，只是溶栓的方法最好怎么做合适呢?

魏铁刚

这个病人过滤器安装的意义也未必很大，看这个状态到处是血栓啊，弄清楚血栓形成的原因、血栓的形成时间及目前血凝-凝血状态应是关键

郑大厨

产妇的高凝状态，到处血栓，尤其b超显示下肢静脉血栓，滤器至少有点作用吧。

魏铁刚

到处也包括过滤器所在的位置，难保在下过滤器的时候不碰掉血栓。

（整理：肖祥和，湖南医院麻醉科）

（编辑：易昱）

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