神经外科重症须开展营养支持治疗

神经外科重症患者病情往往复杂多变，诊断治疗风险较大，需要多学科协作救治才能取得良好效果，其中营养支持治疗不可或缺。医院MDT神经急重症高峰论坛邀请相关专家探讨了神经外科重症领域营养支持治疗的前沿进展。本报编辑部摘编了其中的精彩报告，供读者参考。

医院肠外肠内营养科陈伟：神经外科重症患者应开展早期肠内营养治疗

神经外科重症患者营养支持治疗非常重要。研究表明，营养不良可增加ICU患者的30天死亡率及住院天数。一项单中心观察性研究纳入了内外科例ICU患者，评估了其BMI、营养状况和30天全因死亡率之间的关系，发现对于BMI≥30的患者，营养不量可显著影响其30天死亡率。另外一项前瞻性研究纳入了例术后进入ICU的患者，发现营养不良是术后ICU患者发生并发症、感染、VAP以及死亡率增加的独立危险因素。

其实，适当的营养治疗有助于调节及改善患者对疾病、创伤及手术的应激反应，是治疗的基础。为此，年美国胃肠病学会（ACG）最新临床指南推荐，住院成年患者应进行营养支持治疗。

目前，营养支持治疗可分为肠外营养和肠内营养两种。那么神经外科重症患者应该选取哪种治疗方式呢？研究表明，完全肠外营养相关的肠道上皮屏障功能缺失可导致细菌移位和脓毒血症，而相比之下，肠内营养则可显著减少脓毒血症的发生率。因此，对于需要营养支持治疗的危重症患者，建议首选肠内营养。

近年来，越来越多的临床文献表明，大脑和肠道微生物组之间存在双向信号，涉及多重神经内分泌和内分泌信号机制。在健康情况下，共生菌、完整的肠道屏障、健康的先天免疫系统可抑制肠道通路的过度生长。此外，健康的肠道功能可调节中枢神经系统（CNS）功能和肠道微生物的共生关系。而在病理压力或疾病状态下，肠道微生态失调影响肠道正常生理功能，导致脑-肠轴出现不利“通信”，产生一系列不良的CNS功能和疾病后果。

基于此，神经外科重症患者肠道微生态失衡，也会给其大脑带来不利影响，而修复肠道微生态平衡则有助于其脑损伤的恢复。而肠内营养可以通过增加肠黏膜血流、直接为肠黏膜提供营养物质、刺激肠道激素和消化液的分泌等方式来保护肠道屏障、促进肠道复苏。5项随机对照研究证实，围术期益生菌疗法可显著减少患者术后脓毒症的发生率。一项Meta分析纳入21个符合标准的随机对照研究，发现早期肠内营养组的死亡率及感染性疾病发生率显著低于延迟肠内营养组。这提示，对于ICU患者肠内营养应在早期（24～48小时）进行。

医院神经外科江荣才：中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（）解读

神经外科重症患者的消化与营养存在一定特殊性，包括高代谢、营养需求更高，多存在内分泌功能紊乱，多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍等。因此，在其营养治疗过程中，神经外科重症患者较易出现相关并发症，因此做好患者消化系统评估及并发症处理尤为重要。

神经外科重症患者常见的消化系统异常包括咀嚼及吞咽障碍、呃逆及恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。对于吞咽障碍患者，应暂停经口进食，进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实施经口进食。对于顽固性呃逆及恶心呕吐患者，首先要排除颅内压增高，同时应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致，必要时行胃肠减压及对症处理。对于应激性消化道出血患者，应积极处理原发疾病和危险因素，可选择胃黏膜保护剂、H2受体阻滞剂等进行预防。对于肠道菌群失调患者，则应积极治疗原发病，如果可能，应应用靶标治疗的窄谱敏感抗生素，还可以合理应用微生态制剂来改善机体的失调症状。

在对神经外科重症患者进行营养治疗时，还应该做好营养评估，主要包括风险评估，能量需求评估，蛋白质需求评估，电解质、维生素及微量元素需求评估，特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等的需求评估。在做好患者营养评估、确认患者肠道功能允许的情况下，首选肠内营养治疗方式，在24～48小时内对患者进行营养支持治疗。同时，应密切监测治疗过程中可能出现的并发症，包括喂养并发症、对肠内营养耐受不良、代谢并发症、机械性并发症等，并进行对症处理。

当患者存在重度营养风险或存在肠内营养禁忌症或肠内营养不能达到60%目标量＞7～10天时，可考虑全肠外营养或补充性肠外营养，其支持路径首先推荐经中心静脉路径，而当肠外营养液渗透压＜mOSmol/l时，也可选周围静脉路径。推荐采取“全合一”混合液的形式输注。同时密切监测治疗过程中的并发症包括置管并发症、输注路径并发症及代谢并发症等，并进行相应处理。

上海交通大医院神经外科钟春龙：神经外科重症患者肠内营养常见并发症及处理策略

肠内营养相关并发症包括机械相关并发症、代谢并发症、胃肠道并发症等。其实，大多数并发症是可预防和可处置的。

机械相关并发症多由护理不当引起，主要包括鼻咽部不适、糜烂、坏死、鼻中隔小脓肿，急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎，喉部水肿，食管炎、食管溃疡和气管食管瘘等，对此类患者应使用生物相容性材料制成的小口径管道进行置管，操作要轻柔，同时应定期检查和清洁置管处。

代谢并发症多由膳食不当引起，主要包括高糖血症。血糖过高是导致患者死亡的重要因素之一，因此对患者进行密切的血糖监测和处理尤为重要，例如对应用肠内营养的危重症患者，应密切监测其血糖波动；对血糖过高的危重症患者使用持续静脉胰岛素治疗等。另外，对于血糖较高的患者，可使用糖尿病专用营养配方。

胃肠道并发症多由营养支持不当引起，是肠内营养的最主要并发症，其主要原因为营养支持导致的胃肠不耐受。可通过如下方式提高患者的肠内营养耐受性：对于创伤重症患者，应实施早期肠道复苏与营养治疗方案；选择适合患者的营养配方；重视膳食纤维的使用；使用微生态制剂纠正菌群失调、重建正常菌群；应用“脂肪组分改良配方”促进脂肪消化及胃排空、添加帮助脂肪消化吸收的营养素比如中链脂肪酸、牛磺酸、左旋肉碱等。

此外，为尽量避免并发症的发生，肠内营养操作应注意如下事项：床头抬高＞30。，最好达到45。；每4h用30ml水冲洗管道，以避免管道堵塞；尽量选用营养输注泵进行持续缓慢输注；对有反流和误吸高风险患者可选择鼻肠管喂养。

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