精选文献2015加拿大早产儿喂养指南

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加拿大早产儿喂养指南（上）（全文详解版）

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作者：广东省妇幼保健院（医院）新生儿科张春一

提醒：在学习国外喂养指南的同时要考虑到国内外诊疗护理的差异，例如：国外母乳喂养率高、院感发生率低、护理人员人手充足等。

1、引言

足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件。营养方案首选肠内营养，早期肠外营养也非常重要，是肠内营养的补充。极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营养，维持最好的生长和营养状态，并避免喂养速度过快导致的不良并发症。

加拿大McMaster大学的多学科工作组开展了结构化文献查阅，严格提出循证依据，提交给更多新生儿科医生商讨，最终形成了本文的极低出生体重儿的喂养建议。我们尽可能按照循证医学中心的标准标注出了证据级别（LOE），证据级别分类如下：

1a随机对照研究（RCT）的系统评价

1b置信区间较窄的单个随机对照研究

2a队列研究的系统评价

2b单个的队列研究或低质量的随机对照研究

3a病例对照研究的系统评价

3b单个的病例对照研究

4病例系列报道，低质量的队列研究或病例对照研究

5专家意见

2、达到全胃肠内喂养的时间

2.1建议

出生体重g的早产儿喂养目标是生后2周内达到全胃肠内喂养（～

ml/kg/d），-0g早产儿目标是生后1周内达到全胃肠内喂养。个别早产儿特别是g以下早产儿不能耐受大量肠内喂养，因此本目标需要个体化评估。

2.2依据

较快达到全胃肠内喂养可以尽快拔除血管内置管、减少败血症发生、减少其他导管相关的并发症（LOE2b）。标准化喂养方案可以改善极低出生体重儿预后。生后1周内达到全胃肠内喂养是完全可以做到的，在一项随机对照研究中，喂养量达到ml/kg/d的中位时间是生后7天，而且并不增加呼吸暂停、喂养不耐受的发生率。

3、喂奶频次

3.1建议

建议g以上早产儿每3小时喂奶一次。g以下早产儿尚无足够证据决定选择每隔3小时喂奶还是每隔2小时喂奶。

3.2依据

在一项随机对照研究中，92名出生体重g的新生儿随机分为隔3小时喂养组和隔2小时喂养组，两组间喂养不耐受、呼吸暂停、低血糖、坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率无统计学差异，隔3小时喂养组花在喂奶上的时间少于隔2小时喂养组（LOE2b）。另外两个回顾性研究得出的结论相反，一项研究认为隔3小时喂养和隔2小时喂养效果相似，另一项研究认为隔2小时喂养更有益处。

4、非营养性喂养：开始时间、喂养量、持续时间

4.1建议

非营养性喂养定义为最小喂养量（10-15ml/kg/d）。建议生后24小时内开始非营养性喂养，超早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。若生后24-48小时仍无母乳或捐赠母乳，可考虑代乳品喂养。尚无足够证据对营养性喂养前的非营养性喂养持续时间做出建议。

4.2依据

一项囊括了9项研究、名极低出生体重儿的系统性综述中，非营养性喂养量为10-25ml/kg/d不等，开始喂养时间从生后一天开始。与禁食相比，尽早开始非营养性喂养并不能更早地达到全胃肠内喂养，NEC发生率无差异（LOE1a-），需要进行更多研究以找到适合于极早产儿、超低出生体重儿和生长发育受限早产儿的临床建议。

另一项系统性评价对开始营养性喂养的时间与预防NEC的关系进行综述，认为早期进行肠胃内喂养（生后1-2天）并不增加NEC、喂养不耐受的风险和死亡率（LOE1a）。

5、非营养性喂养的禁忌症

5.1建议

肠梗阻或会出现肠梗阻的情况时停止喂养。窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌症。

5.2依据

一项荟萃分析指出伴有窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管的极低出生体重儿未发现不良反应增加（LOE1a-）。

6、营养性喂养：开始时机、喂养量、频次、增加速度

6.1建议

出生体重g早产儿自15-20ml/kg/d开始营养性喂养，每天增加15

20ml/kg/d，观察2-3天，如果可以耐受再考虑提高加奶速度。g早产儿自30ml/kg/d开始营养性喂养，每天加奶30ml/kg/d。

6.2依据

荟萃分析结果发现，快速加奶（30-35ml/kg/d）并不比慢速加奶（15

20ml/kg/d）增加NEC风险、喂养中断和死亡率（LOE1a），并且可以帮助早产儿更快恢复出生体重（LOE1b）、更快达到全胃肠内喂养（LOE2b）。暂时没有关于超低出生体重儿亚组的研究，我们建议超低出生体重儿从较小量开始喂养（15-20ml/kg/d）。

7、开始喂养时乳品选择

7.1建议

首选母亲挤出的母乳或初乳，次选捐赠母乳，若均无可选早产儿专用奶粉。

7.2依据

新鲜挤出的母乳对早产儿有诸多益处。虽然没有对比新鲜母乳和冷冻母乳的直接证据，但考虑到冷冻过程中共生物、免疫细胞、免疫因子消耗和酶活性下降，推荐使用新鲜母乳。母乳喂养（母亲母乳或捐赠母乳加母乳来源的增强剂）的新生儿比早产儿奶粉喂养或人乳加牛乳来源增强剂喂养组NEC发病率更低（LOE1b）。

一项成本效益分析研究表明，纯人乳品喂养降低NEC发病率，从而可以缩短住院时间，节省医疗费用（平均每个极早产儿节省美元）。

8、伴／不伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿（SGA）的喂养

8.1建议

如果腹部查体未见异常，可以生后24小时内开始喂养，但加奶时谨慎，采取每日加奶量的最低值。29周小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或反流者，生后10天内极其缓慢加奶。尽最大努力选择母乳，特别是脐动脉舒张末期无血流或反流、29周的小于胎龄儿。

8.2依据

Mihatsch等研究例极低出生体重儿（其中35例伴有宫内生长发育受限），宫内生长发育受限组与无生长发育受限组达到全量喂养的时间无显著性差异。多元回归分析表明，脐动脉阻力、脑保护反射、Apgar评分、脐动脉血pH、宫内生长发育受限等对达到全量喂养的时间无预测作用。一项关于产前脐血流异常guide.medlive.cn的SGA早产儿的RCT研究中，早期喂养组和延迟喂养组NEC和喂养不耐受发生率无显著性差异（LOE2b）。另一项SGA早产儿的RCT研究对比了微量胃肠内喂养和禁食五天，NEC发病率无显著性差异，而且微量胃肠内喂养组有缩短NICU住院时间的倾向（LOE2b）。

一项名为“ADEPT”的RCT研究中，伴有脐动脉舒张末期无血流或反流和脑血流重新分布的例SGA早产儿分为早期肠内喂养组（第2填）和晚期肠内喂养组（第6天），早期肠内喂养组更早达到全量喂养，NEC总发病率和II-III期NEC发病率均无显著性差异，早期喂养组全肠外营养时间短，重症监护时间短，胆汁淤积症发生率低（LOE1b）。

9、无创通气极低体重儿的喂养

9.1建议

谨慎加奶。不能把腹胀作为喂养不耐受的征象，在g早产儿尤其如此。

9.2依据

无创通气可以导致腹胀，经鼻持续气道正压通气（nCPAP）降低早产儿的餐前餐后肠血流量（LOE4）。Jaile等人的研究对比25例nCPAP早产儿和29例无CPAP的早产儿，g和≥g早产儿中分别有83%和14%因CPAP导致肠胀气，本研究中无NEC病例，但本研究样本量太小不能对NEC发病率做出结论。

10、伴低血压的极低体重儿的喂养

10.1建议

暂无足够证据提出某项建议。

10.2依据

尚无系统性低血压极低体重儿喂养策略的相关文献。

11、采用吲哚美辛／布洛芬治疗者的喂养

11.1建议

如果已经开始微量喂养，继续进行非营养性喂养，吲哚美辛疗程结束后才进行营养性喂养。如果是禁食的早产儿，以母乳进行非营养性喂养。

目前没有随机对照实验对比研究吲哚美辛治疗和布洛芬治疗时的喂养情况，只有间接证据支持布洛芬可能更安全。

11.2依据

一项临床研究研究对象是每日喂养量≤60ml/kg/d、需要药物治疗关闭动脉导管的例新生儿，随机分为继续微量喂养组和药物治疗期间禁食组，微量喂养组在更短时间内达到喂养量ml/kg/d。布洛芬不会减少肠系膜血流量，因此比吲哚美辛安全。一项包括19个研究的荟萃分析发现，布洛芬组NEC发病率较低（LOE1a）。

12、喂养耐受性的评估

12.1建议

不必常规检查胃内储留物。只在达到每餐最小喂养量时检查餐前胃内储留量，我们建议这个每餐最小喂养量是：g早产儿:2ml,-g早产儿:3ml,-g早产儿:4ml,g早产儿:5ml。不必常规测量腹围。单纯的绿色或黄色胃储留物并不重要。呕吐胆汁样物提示可能存在肠梗阻。有血性胃储留物时需要禁食。

12.2依据

胃内储留并不像以前认为的是NEC的重要预测因素，在一定的喂养量范围内，没有必要检查胃内储留量。全肠外营养早产儿的胃内储留量的（平均值＋2标准差）大约是4ml（LOE4）。Mihatsch等认为g早产儿胃内储留量2ml以内可以接受，-g早产儿胃内储留量3ml以内可以接受。多元回归模型结果发现，胃内储留量和绿色储留物与14日龄时达到的肠内喂养量无关。近来研究认为胃内储留量≤5ml/kg可以接受，但没有对不同截断值进行比较分析。一项50个早产儿的前瞻性研究结果是，喂养结局与胃内储留量没有相关性（LOE2b）。另一项研究中，61例早产儿随机分为常规检查胃储留组和不常规检查胃储留组，两guide.medlive.cn组间3周时的喂养量、生长参数、全静脉营养时间无差，不常规检查胃储留组提前6天达到全胃肠内喂养。

大部分研究都认为评估胃内储留的意义不大，有两项回顾性研究提示胃内储留量可能与NEC有一定相关性。

绿色胃储留物提示可能存在十二指肠－胃反流，目前尚未发现绿色胃储留与NEC发病有相关性（LOE2b,4）。

腹围不是评价喂养耐受性的可靠指标。腹围测量存在较大观察者内误差和观察者间误差。正常早产儿一个喂养周期内腹围可波动3.5cm（LOE4），与前次排便时间也有关。足月儿腹围测量的观察者间误差可达1cm。