护考干货16年护士资格考试章节重点第一部

医院内感染的预防和控制

一、医院内感染

二、清洁、消毒和灭菌

（一）概念

1．消毒：清除或杀灭物体上除细菌芽孢外的各种病原微生物。

2.灭菌：清除或杀灭物体上一切微生物，包括细菌的芽孢。

（二）清洁、消毒和灭菌1．物理消毒灭菌法

（1）热力消毒灭菌法

利用热力作用破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜，导致其死亡，干热法和湿热法。干热灭菌所需的温度较高，时间较长；湿热灭菌所需温度较低，时间较短。

1）燃烧法：无保留价值的污染物品，某些器械和搪瓷类物品在急用时。

方法：①金属器械可在火焰上烧灼20秒；②搪瓷类容器可倒入少量95%乙醇，燃烧至熄灭。注意燃烧时不可中途添加乙醇，同时远离易燃、易爆物品。贵重器械及锐利刀剪禁用此法。

2）干烤法

3）煮沸消毒法：

①用途：用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。

②方法：刷洗干净，全部浸没水中，水沸开始计时，5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟可将多数细菌芽胞杀灭。在水中加入碳酸氢钠，沸点可达℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。

操作时的注意事项：

①有轴节的器械或带盖的容器应将轴节或盖打开放入，空腔导管先在腔内灌水。

②所有物品浸在水中，不能重叠。

③中途加入物品，在第二次水沸后重新计时。

④玻璃器皿冷水放入，橡胶制品用纱布包好，待水沸后放入。

⑤海拔每增高m，消毒时间延长2min。

⑥消毒后物品及时取出，置于无菌容器内。

4）压力蒸汽灭菌法：热力消毒灭菌中效果最可靠的一种方法。

①压力：kPa～kPa；温度：℃～℃；时间：20～30min

②测定灭菌效果：馏点温度计、化学指示剂、化学指示胶带、生物监测法（最可靠的监测方法）等。

注意事项：①物品灭菌前需洗净擦干或晾干

②灭菌包不宜过大、过紧

卧式压力蒸气灭菌器物品包：30cm×30cm×25cm

预真空压力蒸气灭菌器物品包：30cm×30cm×50cm

③灭菌物品放置合理：留有空隙，布类物品放在金属、搪瓷物品上面

④装物品的容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关上

（2）光照消毒法

1）日光暴晒法：6h。

2）紫外线灯管消毒法：作用最强的波段为～nm。

①方法

空气消毒：有效距离不超过2m，时间30min。

物品消毒：有效距离为1m，时间20～30min。

从灯亮后5～7min计时。关灯后，如需再开启，间歇3～4min。

②注意事项

环境清洁、干燥。

紫外线消毒适宜温度：20℃，适宜湿度：40%～50%。

保护眼睛和皮肤。

保持灯管清洁，灯管表面定期用乙醇棉球擦拭。

记录使用时间，使用时间＞h，需更换灯管。

定时检测，照射强度＞70μW/cm2。

三、化学消毒灭菌法

（1）化学消毒灭菌剂的使用原则

1）根据物品的性能和病原微生物的特性选择。

2）严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。

3）消毒的物品必须先洗净、擦干，再全部浸入液面以下，轴节打开。

4）消毒后的物品使用前无菌蒸馏水或无菌生理盐水冲净；气体消毒后的物品，气体散发后再用。

（2）化学消毒灭菌剂的使用方法

1）擦拭法：物体的表面。

2）浸泡法：耐湿不耐热物品。

3）喷雾法：空气或物体表面。

4）熏蒸法：室内物品、空气及不耐湿不耐高温物品。

①空气消毒：

2%过氧乙酸：每立方米8ml，时间30～分钟

纯乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，时间30～分钟

食醋：每立方米5～10ml，加热水1～2倍，时间30～分钟

②物品消毒：常用甲醛熏蒸柜。

（3）常用化学消毒剂(消毒效力、使用方法、注意事项)

灭菌剂：可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）。

高效消毒剂：杀灭各种微生物，对细菌芽胞杀灭达到消毒效果。能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽胞。

中效消毒剂：杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物

低效消毒剂：只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学

消毒剂

灭菌剂：过氧乙酸、戊二醛、甲醛、高浓度含氯消毒剂

高效消毒剂：低浓度含氯消毒剂、过氧化氢

中效消毒剂：碘酊、乙醇、碘伏

低效消毒剂：氯己定

1）过氧乙酸:用于皮肤、黏膜消毒

注意事项：对金属及织物有腐蚀性，消毒后应及时冲洗干净

2）戊二醛：用于不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等

注意事项：对碳钢类制品如手术刀片等有腐蚀性，使用前加入0.5%亚硝酸钠防锈。

3）甲醛：用于物体表面、对湿热敏感、不耐高温和高压的医疗器械的消毒灭菌。

注意事项：甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽气通风或氨水中和法去除残留甲醛气体；甲醛不宜用于空气消毒，以防致癌。

4）含氯消毒剂：常用于餐具、水、环境、疫源地等的消毒。

5）过氧化氢：用于丙烯酸树脂制成的外科埋置物、不耐热的塑料制品、餐具、服装、

饮水等消毒，及漱口、外科冲洗伤口等。

6）碘酊：用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒。

7）乙醇：用于皮肤、物品表面、医疗器械的消毒。

8）碘附：用于皮肤和黏膜等的消毒。

9）氯己定：用于外科洗手消毒、手术部位的皮肤消毒和黏膜消毒等。

三、无菌技术

（一）概念

（二）原则

1．操作前准备：无菌操作前30分钟通风，停止清扫地面，减少走动。

2．操作中保持无菌

（1）不能跨越无菌区，手臂应保持在腰部或操作台面以上，操作过程中不可跨越无菌区，手不可触及无菌物品。操作时不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

（2）应使用无菌持物钳取用无菌物品；无菌物品取出后不可放回无菌容器内。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌。

（3）一套无菌物品只供一位病人使用。

3．操作中物品管理

（1）无菌物品必须与非无菌物品分开放置，设有明确标志。

（2）无菌物品应存放于无菌包或无菌容器中。

（3）无菌包需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。

（4）无菌包的有效期为7天，过期或受潮应重新灭菌。

（三）无菌技术基本操作法

1．无菌持物钳的使用（镊子、卵圆钳、三叉钳）

（1）存放方法

1）消毒液浸泡保存：消毒液浸过无菌持物钳轴节以上2～3cm或持物镊的1/2处。每件容器只放一把持物器械；浸泡时钳端打开。

2）干燥保存：每4～8h更换一次。

（2）无菌持物钳的使用法

1）取放时闭合钳端垂直取放，手不可伸入容器内或触及无菌部分。

2）使用时保持持物钳或无菌镊夹取端向下。持物钳只能在持物者的胸部高度位置移动，不可甩动。

3）使用专用无菌镊夹取油纱布。

4）只能夹取无菌物品。

5）到较远处取物，将持物钳和容器一起移至操作处，就地使用。

2．无菌容器的使用法

（1）打开无菌容器，盖内面向上放置。

（2）从无菌容器内夹取无菌物品时，须用无菌持物器械。持持物钳取物时，持物钳及物品不能触及容器边缘；物品取出后立即盖严无菌容器。

（3）手持无菌容器时，托住底部，手指不能触及容器边缘及内面。

3．无菌溶液取用法

（1）核对药名、灭菌日期；检查密封瓶瓶口、瓶身、药液（变质、混浊、沉淀）。

（2）注明开瓶日期及时间。24h

4．无菌包的使用法：24h

5．铺无菌盘法：4h

6．无菌手套的使用

（1）未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及另一手套的内面。

（2）手套有破损立即更换。

四、隔离技术

（一）概念

（二）隔离区域的设置和划分

1．隔离区域的设置

（1）应与普通病区分开，远离食堂、水源和其它公共场所。

（2）以病人为隔离单位。

（3）以同一病种为隔离单位。

（4）凡未确诊或发生混合感染及重、危病人具有强烈传染性者应安排单独隔离室。

（5）病房和病室门前悬挂隔离标志，门口放用消毒液浸湿的脚垫

2．隔离区域的划分

（1）清洁区:更衣室、配膳室、值班室、库房

（2）半污染区:医护办公室、化验室、病区内走廊

（3）污染区:病人的病室、厕所、浴室

（三）隔离消毒原则

1．一般消毒隔离

（1）工作人员要求

（2）病室及病人消毒隔离

1）严格执行陪伴和探视制度。

2）病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确已度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离。

2.终末消毒处理

终末消毒处理是指对转科、出院或死亡的病人及其所在病室、用物等进行的消毒处理。

（1）病人的终末处理

1）病人出院或转科前应沐浴、换上清洁衣服，个人用物需消毒后带出。

2）病人死亡，用消毒液做尸体护理，浸透消毒液的棉球填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，一次性尸单包裹尸体。

（2）病人单位的终末处理

（四）隔离技术操作法

1．口罩的使用

勤洗勤换；4～8h应更换；潮湿应立即更换；每次接触严密隔离病人后应立即更换；一次性口罩＜4h。

2．手的清洁与消毒

（１）洗手：“六步洗手法”

（2）消毒手

１）顺序：前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲，每手３０秒，流动水冲净，重复一遍，共刷２分钟。

２）注意事项：腕部低于肘部

3．穿脱隔离衣

（1）目的

（2）注意事项：

1）保持隔离衣内面及领部清洁，系领口时衣袖勿触及面部、衣领及工作帽。

2）隔离衣应每天更换一次；如有潮湿或被污染时，立即更换。

3）挂隔离衣时，如在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面；如在污染区，则污染面朝外，不得露出清洁面。

4．避污纸的使用：页面抓取，用后焚烧。

第六单元病人的清洁护理

一、口腔护理

适用于:高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。

（一）目的

（二）用物：常用漱口溶液及其作用

（1）0.02%呋喃西林溶液：可清洁口腔，为广谱抗菌溶液。

（2）1%～3%过氧化氢溶液：释放出新生氧气以抗菌除臭。

（3）1%～4%碳酸氢钠溶液：用于真菌感染。

（4）0.1%醋酸溶液：用于绿脓杆菌感染时。

（三）操作要点

1．活动义齿取下。

2．口腔粘膜溃疡，涂以冰硼散、西瓜霜等；口唇干燥者涂以石蜡油。

（四）注意事项

1．动作宜轻柔，特别是对有凝血功能障碍的病人。

2．昏迷禁忌漱口。清点棉球个数，不可过湿。

3．活动义齿冷开水中保存，每日换水１～２次。

4．长期使用抗生素的病人：口腔粘膜有无真菌感染。

二、头发护理

（一）床上梳发

若头发纠结成团，30%乙醇湿润后，再小心梳理。

（二）灭头虱、虮法

1．常用药液：３０％含酸百部酊：百部３０ｇ，加５０％乙醇１００ｍｌ，再加入纯乙酸１ｍｌ盖严，４８小时即可。

2．病人：剪短头发焚烧。

3．护士：

（1）穿隔离衣、戴手套。

（2）反复揉搓10min，病人戴好帽子包严头发。

（3）24h后，取下帽子。

（4）为病人更换被服及衣裤，并放入布口袋内扎紧，灭菌处理。

三、皮肤护理

（一）淋浴和盆浴：妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。浴室外应挂牌，浴室不闩门

（二）床上擦浴

1．脱衣服（先近侧后远侧，先健侧后患侧）；穿衣服（先穿患侧后穿健侧）

2．用50%的乙醇在骨隆突处做按摩

四、压疮的预防及护理

（一）概念

（二）压疮发生的原因

1．力学因素

（1）压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素（2）摩擦力（3）剪切力：与体位有关

2．理化因素刺激

3．机体营养不良营养状况是发生压疮的内在因素。

4．受限制的患者

（三）压疮的好发部位

1．仰卧位枕骨隆凸、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。

2．侧卧位耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内侧、外侧）、踝部（内踝、外踝）等。

3．俯卧位肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。

4．坐位坐骨结节处。

（四）压疮的分期及临床表现1．淤血红润期：红、肿、热、麻木或触痛。皮肤表面无破损情况，可逆性改变。

2．炎性浸润期：紫红色，有皮下硬结和/或有水泡形成。水泡破溃后，见潮湿红润的创面，有疼痛感。

3．溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味

（五）压疮的预防1．避免局部组织长期受压

（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位：1次/2h

（2）病人身体空隙处垫软枕等，减轻骨突处受压。

（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查、随时观察

2．避免局部理化因素的刺激

3．促进局部血液循环

4．加强营养：高蛋白、高维生素膳食，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。

（六）压疮的护理1．淤血红润期：去除致病因素

2．炎性浸润期：保护皮肤，防止感染。未破损的小水泡应减少摩擦，防止破裂感染；大水泡需用无菌注射器将泡内液体抽出，不必剪去表皮，涂消毒液，以无菌敷料包扎好。

3．溃疡期：祛腐生新

（1）轻者：鹅颈灯照射，鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面

（2）重者：生理盐水、0.02%呋喃西林或1：高锰酸钾等溶液冲洗创面（溃疡较深者：3%过氧化氢溶液），用碘伏涂擦创面。药物外敷，植皮手术。

第七单元生命体征的评估

一、体温的评估及护理

（一）体温的评估

1．体温的产生与生理调节

2．生理性变化

性别因素：女性一般较男性稍高。女性月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低。

3．异常体温Ⅰ.体温过高

（1）发热程度的划分（以口腔温度为标准）：高热：39.1～41℃

（2）发热的过程1）体温上升期：产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。

2）高热持续期：

3）退热期：散热大于产热。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。

（3）热型(特点、提示的疾病）

1）稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，24小时波动范围不超过1℃。伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

2）弛张热：体温在39.0℃以上，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。败血症等。

3）间歇热：疟疾

4）不规则热：流行性感冒、肿瘤性发热等。

（4）体温过高病人的护理

1）密切观察：测量体温，观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等。

2）卧床休息

3）降温：体温超过39.0℃，冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。

4）保暖

5）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、流质或半流质饮食，少量多餐，多饮水。

6）口腔护理

7）皮肤清洁

（三）测量体温的方法1．测量方法

（1）测体温前将体温计甩至35℃以下。

（2）口腔测温：3min。

（3）腋下测温：5～10min。

（4）直肠测温：多用于婴儿、昏迷与不合作的病人。润滑，插入3～4cm，3min。

2．注意事项

（1）测量体温前后，清点总数。甩体温计用腕部力量，勿触及他物。

（2）根据病人病情选择合适的测量体温的方法：

（3）病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度；腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温；灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温。

（4）测口温时，不慎咬破体温计时，立即清除玻璃碎屑；口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物（如韭菜）等。

（四）水银体温计的清洁、消毒和检查法1．体温计的清洁、消毒

2．体温计的检查方法

甩至35℃以下，同时放入40℃的温水中，3min后取出检视。如读数相差0.2℃以上或水银柱有裂隙的体温计，则不再使用。

二、脉搏的评估及护理

（一）脉搏的评估

正常脉搏的观察及生理性变化

正常脉搏的观：脉率：成人为60～次/min。

（二）异常脉搏1．异常脉搏的观察

（1）频率异常

1）速脉：大于次/min心动过速。

2）缓脉：小于60次/min，为心动过缓。

（2）节律异常

1）间歇脉：心脏病或洋地黄中毒的病人

2）绌脉（脉搏短绌）即在同一单位时间内脉率少于心率，心房纤维颤动的病人。

（3）强弱异常

1）洪脉：常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。

2）丝脉：常见于心功能不全、大出血、休克等病人。

2．异常脉搏的护理

（三）测量脉搏的方法1．测量部位：最常用桡动脉。

2．测量时间：测30s×2。异常脉搏、危重病人应测1min。

3．如发现病人有绌脉，由两名护士同时测量，1min，记录方式为心率/脉率/min。

4.注意事项

⑴诊脉前，病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息20～30分钟后再测。

⑵不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。

⑶为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。

三、呼吸的评估及护理

（一）呼吸的评估

正常健康成人平静呼吸时，呼吸频率为16～20次/分

（二）异常呼吸

1．异常呼吸的观察

（1）频率异常

1）呼吸过快：成人＞24次/min。

2）呼吸缓慢：成人＜10次/min。

（2）节律异常

1）潮式呼吸：一种周期性的呼吸异常。特点为开始呼吸浅慢，以后呼吸逐渐加快，达到高潮又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5s～10s之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸运动呈潮水样涨落，故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。

发生机制：当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复。随着呼吸的由弱到强，二氧化碳不断排出，分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，形成周期性呼吸。

2）间断呼吸

（3）深浅度异常

（4）音响异常

1）蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。

2）鼾声呼吸：多见于深昏迷病人。

（5）呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度的异常。

1）吸气性呼吸困难：上呼吸道部分梗阻，三凹征（即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷）。

2）呼气性呼吸困难：下呼吸道部分梗阻

3）混合性呼吸困难：肺部感染。

2．异常呼吸的护理

（三）测量呼吸的方法1．测量脉搏后，护士保持诊脉的手势。

2．测30s×2。危重病人、呼吸不规则病人或婴儿应测1min。

3．呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数

四、血压的评估及护理

（一）血压的评估

1．正常血压的观察及生理性变化

（1）血压正常值：血压通常是以肱动脉血压为标准1kPa=7.5mmHg,1mmHg=0.kPa。

（2）生理性变化

1）年龄：随年龄的增长而逐渐增高

2）性别：同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，与男性差别较小。

3）昼夜和睡眠：清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低。

4）环境

5）部位：右上肢血压高于左上肢。下肢血压比上肢高。

（二）异常血压1．异常血压的观察

（1）高血压：成人收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg

（2）低血压：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg

（3）脉压差变化(脉压为30～40mmHg（4～5.3kPa）)

脉压增大：主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、高血压病、甲状腺功能亢进等。

脉压减小：低血压、心包积液、主动脉瓣狭窄等病人。

2．异常血压的护理

（三）血压测量的方法

1.方法

（1）测量前，病人休息10min，运动后需要休息半小时后再测量。

（2）取坐位或仰卧位（肱动脉与心脏在同一水平）。

（3）袖带下缘距肘横纹2～3cm处。

（4）充气至肱动脉搏动消失,再升高20～30mmHg,然后以每秒4mmHg速度缓慢放气。

3．注意事项

（1）“四定”即：定时间、定位、定体位、定血压计。

（2）健侧肢体测量。

（3）测血压时，袖带过窄或太松测得的血压值偏高；袖带过宽或太紧测得的血压值偏低。

（4）测得的血压异常或血压的搏动听不清楚时，需重复测量，将袖带内气体驱尽，汞柱降到零点，稍停片刻再进行第二次测量。

（5）注意检查血压计水银是否不足，水银不足测得的血压偏低，水银柱上端通气小孔被阻塞，可导致收缩压偏低，舒张压偏高。

第八单元病人饮食的护理

一、医院饮食

（一）基本饮食

1．普通饮食

2．软质饮食

3．半流质饮食：发热、体弱、消化道疾患、口腔疾患、手术后、消化不良的病人。

4．流质饮食：高热、吞咽困难、口腔疾患、各种大手术后、急性消化道疾病、危重及全身衰竭

（二）治疗饮食

1．高热量饮食

(1)甲状腺功能亢进、高热、烧伤、产妇、肝炎、胆道疾患等病人。

(2)每日供给的总热量为0kcal左右。

2．高蛋白饮食

(1)长期消耗性疾病（如肺结核、癌症）、严重贫血、烧伤、肾病综合症、大手术后等病人。

(2)不超g。

3．低蛋白饮食

(1)限制蛋白摄入者，如急性肾炎、尿毒症、肝昏迷的病人。

(2)每日不超过40g。

4．低脂肪饮食：不超过40g/日。

5．低盐饮食：食盐不超过2g/日，不包括食物内自然存在的氯化钠。

6．无盐低钠饮食

无盐饮食除食物内自然含钠量外，不放食盐烹调。低钠饮食，除无盐外还要控制摄取的食物中自然存在的含钠量（低于0.5g/d），禁用腌制品及含钠的食物和药物，如发酵粉、汽水、碳酸氢钠等。

7．少渣饮食

8．高膳食纤维饮食

9．低胆固醇饮食：含量在mg以下

10．要素饮食

（1）概念:人工配制，含各种营养成分，不需消化或很少消化即可吸收的无渣饮食。

（2）饮食原则:可口服、鼻饲或造瘘置管滴注，温度38℃～40℃，滴速40～60滴/分，最快不宜超过ml/h。

（三）试验饮食

1．胆囊造影饮食

（1）目的：适用于X线或B超进行胆囊检查的病人。

（2）方法：

1）检查前1天午餐进高脂肪饮食。

2）晚餐清淡饮食。晚餐后口服造影剂。

3）检查当日晨禁早餐，摄X线片后胆囊显影良好，高脂肪餐，30min后再摄X线片观察。

4）检查完毕当日，低脂肪、低蛋白饮食。

2．潜血试验饮食

（1）目的：协助诊断胃肠道有无出血。

（2）方法：试验前3天禁用肉类、肝类、血类食物、绿色蔬菜和含铁剂的药物。

3．吸碘试验饮食：检查或治疗前7～60天，禁食含碘量高的食物。

二、鼻饲法

（一）目的

昏迷、口腔疾患、某些术后、肿瘤、食管狭窄、食管气管瘘、拒绝进食者、早产儿和病情危重的婴幼儿。

（二）操作要点

1．鼻饲液温度：38℃～40℃。

2．胃管插至咽喉部时（14～16cm），吞咽动作，45～55cm。

3．恶心应暂停片刻（深呼吸或吞咽动作）。

4．呛咳，呼吸困难，发绀等，误入气管，立即拔出，休息片刻重插。

5．昏迷病人插管前头后仰,至１４～１６ｃｍ时，病人头部托起，下颌尽量靠近胸骨柄，增大咽喉部通道的弧度。

6．检查胃管是否在胃内有三种方法：

（1）用注射器抽取，有胃液抽出。

（2）将听诊器置于剑突下,用注射器向胃内注入10ml空气，同时在胃部听气过水声

（3）呼气时将胃管末端放入盛水碗内,观察有无气体溢出。

7．固定，先注入少量的温开水,再注入鼻饲液。每次＜ml，间隔时间2h，食物注入后应再注入少量的温开水。

8．所有用物每日消毒1次。

（三）注意事项

1．每次灌食前应检查胃管是否在胃内。

2．鼻饲者用药,将药物研碎,溶解后灌入。

3．长期鼻饲者每天应进行口腔护理,胃管应每周更换,晚上拔出，次日晨由另一鼻孔插入。

4．凡上消化道出血、食管静脉曲张或梗阻，以及鼻腔、食管手术后的病人禁用鼻饲法。

四、出入液量的记录

1．每日入量：饮水量、进食量、输液量、输血量等。

2．每日排出量：尿量、粪便量及其他排出量，如呕吐物、胃肠减压液量、胸腔引流液量等。

第九单元冷热疗法一、冷疗法

(一)冷疗的作用

1．控制炎症扩散：皮肤血管收缩，局部血流减少、减慢，降低细胞新陈代谢和微生物的活力，限制了炎症的扩散。炎症早期

2．减轻疼痛

3．减轻局部充血或出血

4．降低体温

（二）冷热疗的影响因素1.方式:湿法比干法效果好。2.部位3.面积:冷疗效果与用冷面积大小成正比4.时间:15～30分钟。时间过长出现继发效应，会抵消治疗效果。5.温度差6.个体差异（三）冷疗的禁忌症1.局部血液循环明显不良2.组织破损及慢性炎症3.对冷过敏4.禁用冷疗的部位（1）枕后、耳廓、阴囊处——冻伤（2）心前区——心率减慢、心律不齐（3）腹部——腹泻（4）足底——反射性引起末梢血管收缩，影响散热；一过性的冠状

动脉收缩

（四）冷疗的方法1.局部用冷2.全身用冷法（1）乙醇拭浴：冰袋置于头顶或前额，热水袋置于足底；25%～35%的乙醇，新生儿、血液病禁忌。（2）温水拭浴二、热疗法

(一)热疗的作用

1．促进炎症的消散和局限

炎症早期用热：促进炎性渗出物的吸收和消散

炎症后期用热：白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织，促进坏死组织的清除及组织修复，使炎症局限。

2．缓解疼痛

3．减轻深部组织充血

4．保暖（三）热疗的禁忌症1.急腹症病人未明确诊断前2.面部危险三角区感染时：颅内感染和败血症3.各种脏器内出血时局部血管扩张，加重出血。4.软组织损伤或扭伤早期（48h）（四）热疗的方法1.干热法（1）热水袋：60℃～70℃，婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良和昏迷50℃以内。（2）红外线灯：灯距30～50cm，皮肤出现桃红色均匀红斑为合适剂量。（3）鹅颈灯2.湿热敷法（1）湿热敷：开放性伤口需无菌（2）局部浸泡（3）热水坐浴：月经期、妊娠后期、产后两周内、阴道出血和盆腔急性炎症不宜第十单元排泄护理一、排尿的护理（一）尿液的评估1.正常尿液的观察（1）次数和尿量（2）颜色和透明度：正常新鲜尿液呈淡黄色、澄清、透明（3）比重：1.～1.。（4）酸碱度：平均值为6。（5）气味：新鲜尿液有特殊气味，来源于尿内的挥发性酸；当尿液静置一段时间后，有氨臭味。2．异常尿液的观察（1）尿量异常1）多尿：24小时尿量超过0ml。2）少尿：24小时尿量少于ml或每小时尿量少于17ml3）无尿或尿闭：24小时尿量少于ml或12小时内无尿。（2）颜色异常：红色或棕色为肉眼血尿；黄褐色为胆红素尿酱油色或浓茶色为血红蛋白尿；白色混浊为脓尿；乳白色为乳糜尿（3）气味异常：新鲜尿液即有氨臭味，泌尿道感染；糖尿病酮症酸中毒时，烂苹果味（二）影响排尿的因素（三）排尿异常的护理1.尿潴留病人的护理（1）概念：主诉下腹部胀痛，排尿困难。体检耻骨上膨隆、囊性包块，叩诊呈浊音，有压痛。（2）护理措施1）心理护理2）提供排尿的环境3）调整体位和姿势4）热敷、按摩下腹部5）利用条件反射诱导排尿6）经上述处理无效时，根据医嘱采取导尿术。2.尿失禁护理措施1）心理护理2）皮肤护理3）设法接尿：尿壶接取；男病人阴茎套连接引流袋4）留置导尿管引流：长期尿失禁给予留置导尿或定时放尿。5）室内环境6）观察排尿反应7）健康教育①鼓励多饮水，每日白天0～0ml液体可促进排尿反射以预防感染。②训练膀胱功能③训练盆底肌（四）导尿术1.操作要点（1）女病人导尿:初步消毒，由上至下，由外向内。再次消毒，原则是由上向下，由内向外。插入4～6cm，见尿1cm左右（2）男病人导尿:提起阴茎，使之与腹壁成60°（使耻骨前弯消失，以利插管），插入20～22cm，2.注意事项（1）为女病人导尿时，若尿管误入阴道，应换管后重新插入。（2）对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不超过ml。以免出现血尿或虚脱。（大量放尿，可使腹腔内压急剧降低，大量血液滞留于腹腔血管内，导致血压下降，出现虚脱，亦可因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血而引起血尿。）（五）导尿管留置术1.目的（1）抢救危重、休克病人时正确记录尿量，尿比重。（2）盆腔手术前排空膀胱，以免术中误伤。（3）泌尿系统手术后留置尿管，便于持续引流和冲洗，并可减轻手术切口张力，利于愈合。（4）会阴部有伤口、昏迷或截瘫者保留导尿管，以保持会阴部清洁干燥。3.操作要点：气囊注入无菌生理盐水5ml固定。4.留置尿管病人的护理（1）保持引流通畅（2）防止逆行感染：尿道口每日消毒1～2次；定时更换集尿袋、记录尿量，贮尿袋引流管位置应低于耻骨联合；每周更换尿管。（4）离床活动时导尿管及贮尿袋应妥善安置。（5）鼓励多饮水，认真观察，每周查尿常规。（6）拔管前间歇式引流夹管方式，每3～4小时开放一次。二、排便的护理（一）粪便的评估异常粪便的观察颜色：当上消化道出血时，粪便呈漆黑光亮的柏油样便；下消化道出血时呈暗红色便粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出，多见于肛裂或痔疮出血的病人。胆道完全阻塞时呈陶土色便阿米巴痢疾或肠套叠时，可呈果酱样便（二）排便异常的护理1.腹泻护理措施1）饮食护理：多饮水，清淡的流质或半流质饮食，腹泻严重的病人应暂时禁食。2）防治水、电解质紊乱3）皮肤护理4）健康教育：合理饮食，预防脱水和电解质紊乱，良好卫生习惯。2.大便失禁病人的护理1）皮肤护理2）重建排便能力3）健康教育：摄入足够的液体；进行肛门括约肌及盆底肌收缩运动锻炼。3.便秘病人的护理2）提供排便环境3）采取适当的姿势4）腹部按摩5）遵医嘱给缓泻剂：如番泻叶、果导片等。6）采用简易通便剂7）灌肠：如以上方法无效，可遵医嘱灌肠。8）健康教育（四）灌肠法1.大量不保留灌肠（1）目的1）软化和清除粪便，解除便秘及肠胀气。2）清洁肠道，为某些手术、检查或分娩作准备。3）稀释并清除肠道内有害物质，减轻中毒。4）为高热病人降温。（2）灌肠液1）溶液：0.1%～0.2%肥皂液、生理盐水。2）成人～ml,儿童～ml。3）39～41℃，降温28～32℃,中暑4℃生理盐水。（3）操作要点1）左侧卧位；2）高度：液面距肛门40～60cm3）深度：插入直肠7～10cm；4）时间，5～10min（4）注意事项1）液体流入受阻可稍移动肛管；有便意时将灌肠筒放低，并嘱深呼吸以减轻腹压；如病人出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛等情况，应立即停止灌肠。2）降温灌肠保留30min后再排出，排便后30min再测并记录。3）肝昏迷者禁用肥皂水灌肠；充血性心衰或钠潴留病人禁用生理盐水灌肠。4）伤寒不得超过ml，距离30cm。5）禁忌症：急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等。2.小量不保留灌肠（1）目的：软化粪便、解除便秘、排除肠道积气、减轻腹胀。用于腹部或盆腔手术后以及危重、老幼病人。（2）灌肠溶液:溶液(50%MgSOml、甘油60ml、温开水90ml)；甘油+温水（3）操作要点：左侧卧位；30cm；深度7～10cm；保留10～20min后排便。3.清洁灌肠反复多次进行大量不保留灌肠。第一次用肥皂水，以后用生理盐水，直至排出液清洁无渣为止。注意灌肠时压力要低。4.保留灌肠（1）目的：用于镇静、催眠及治疗肠道感染。（2）常用溶液1）镇静、催眠：用10%水合氯醛。2）治疗肠道内感染：用2%小檗碱、0.5%～1%新霉素及其他抗生素等。ml，39℃～41℃。（3）操作要点:灌肠前嘱排便。臀部抬高10cm。慢性菌痢病人，（病变多在乙状结肠和直肠）左侧卧位；阿米巴痢疾病人（病变多在回盲部）右侧位。深度10～15cm，30cm，保留1h以上。（4）注意事项肛门、直肠、结肠等手术后及大便失禁的病人，不宜作保留灌肠。（五）排气护理插入直肠约15～18cm，保留肛管时间一般不超过20min。







































哈尔滨白癜风医院
北京治疗白癜风最好的医院是