肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端，导致该动脉供血障碍，供血肠管发生急性缺血性坏死。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病，冠心病，感染性心内膜炎及近期心梗患者。此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。这些栓子自发或在导管检查时脱落。

(一)发病原因

　　肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等;亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。

　　肠系膜动脉栓塞的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关。肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。多见于结肠中动脉发出部或其以下的部位。

(二)发病机制

　　肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量、中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。

　　肠系膜动脉栓塞的部位不同，肠管缺血区域的范围亦不同。栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死;在结肠中动脉分支以下发生栓塞，引起大部分小肠坏死;发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环良好时，则不发生坏死;但边缘动脉栓塞发生梗死，其所供应区域肠管发生坏死。

（三）鉴别诊断 　　

肠系膜动脉栓塞需与一些腹部其他脏器引起的急腹症相鉴别：消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠、卵巢囊肿扭转、急性阑尾炎等。此外，尚需与肠系膜动脉血栓形成和痉挛相鉴别。前者起病缓慢，血栓往往形成在肠系膜上动脉的开口处，造影剂在距主动脉75px以内即发生中断;后者是血管痉挛引起，造影剂检查见不到有明显的梗阻部位。

（四）实验室检查

1.血象白细胞计数明显升高，多在(25～40)×/L。

2.红细胞比积因有血液浓缩，红细胞比容升高。

3.血气分析pH下降、SB下降，BE呈负值，二氧化碳结合力代偿性下降等，提示有代谢性酸中毒发生。

4.血清酶学检查可见血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。

影像学检查

1.X线检查

(1)腹部平片：早期无特殊表现，影像可见大小肠均有轻度或中度扩大充气，但可协助排除其他疾病。晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹腔普遍密度增高。

(2)选择性腹腔动脉造影：可了解腹腔干及肠系膜动脉及其分支情况，根据造影剂突然中断，确定栓塞部位，对诊断的做出有重要价值。

2.多普勒超声检查根据血流方向及速度，判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。

超声方法:受检者取仰卧位，首先对其SMA主干及各级分支动脉进行常规彩色多普勒超声检查。主干观察方法：沿腹主动脉纵轴显示SMA主干纵切面，分别行二维超声、CDFI及脉冲多普勒超声检查，血流与声束的夹角为25-45度。二维声声检查内容包括，血管内径、管壁有无斑块、管腔有无栓塞，CDFI主要检查SMA主干及分支内有无异常血流信号，脉冲多普勒检查指标包括收缩期峰值流速，阻力指数。