短肠综合征的营养治疗

短肠综合征的定义各种原因引起的小肠广泛切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少引起的消化吸收功能不良，残存功能性肠管不能维持患者的营养需求，导致机体出现严重腹泻、脱水、消瘦、进行性营养不良、维生素缺乏、水和电解质紊乱及酸碱平衡失调的状况、继而出现代谢功能障碍、免疫功能下降、感染败血症及多器官功能衰竭等为主要特征的一系列临床综合征称为短肠综合征（ｓｈｏｒｔ　ｂｏｗｅｌ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＢＳ）。ＳＢＳ患者残存肠道的代偿程度受年龄、肠道切除范围和部位、回盲瓣和结肠是否保留、残存肠道功能状态、肠切除后距第一次治疗时间长短等因素影响。残存小肠通常可通过代偿和适应，使其吸收各种营养素、水、电解质等物质的能力接近或恢复至肠道手术前水平，这一过程需数月至数年不等。SBS的诊断目前，ＳＢＳ的诊断尚无统一标准，除了要看残存小肠的绝对长度之外，还与患者年龄、是否保留回盲瓣、结肠是否完整、残存小肠部位及残存的小肠功能状态等因素相关。其中小肠残存多长为ＳＢＳ的争议甚大。综合分析，目前临床采用最多的ＳＢＳ诊断标准为：残存小肠长度≤１００ｃｍ，保留回盲瓣；残余小肠长度≤１５０ｃｍ，无回盲瓣。也有部分学者认可的SBS诊断标准为小肠长度≤60cm，或以体质量计算≤1cm/kg。SBS的发生原因及病理、生理改变SBS的发生原因常分为先天性、后天性两种。有报道指出多种原因引起的肠绞窄、肠系膜血管内血栓形成或栓塞、小肠恶性肿瘤、小肠广泛性病变、肠管大面积缺血坏死导致小肠肠管被切除而形成ＳＢＳ。ＳＢＳ多数为后天性手术切除肠襻所致，主要原因为创伤及手术并发症、肠梗阻、肠扭转、急性肠系膜血管缺血、克罗恩病、恶性肿瘤、坏死性肠炎、放射性肠炎、运动障碍、肠闭锁、脐突出和腹裂、动静脉血栓形成、无神经节细胞症等。ＳＢＳ的病理及生理改变肠吸收表面积减少及肠内过快运输是ＳBＳ的主要病理、生理改变，也是手术治疗和术式选择的理论基础。发生ＳＢＳ后，残存肠管要经过１～２年的急性期、代偿期和恢复期、逐步通过代偿和适应、改善吸收功能。肠道切除后早期为急性期（失代偿期），腹泻较为严重，常伴有水、电解质及酸碱平衡失调。ＳＢＳ主要临床表现为腹泻和营养不良、具体症状如贫血、体质量减轻、疲乏、肌萎缩、低白蛋白血症、皮肤角化、肌肉痉挛、凝血功能障碍、骨痛以及钙、镁缺乏引起的相关症状等。SBS的治疗ＳＢＳ的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括：肠外营养（ＰＮ）与肠内营养（EＮ）、肠康复治疗、生长因子、药物辅助治疗等；手术治疗包括：小肠倒置术、自体胃肠道重建术、逆转肠节段、人工肠瓣膜、再循环肠襻、连续横向肠成形术、复原残余肠管、间置逆蠕动肠段、间置结肠、构建肠圈襻、纵行切开小肠襻以延长肠段、延长长度、解除梗阻、修复瘘管、切除病肠、小肠移植、干细胞移植与基因、治疗等方法。SBS的营养支持治疗SBS最基本最重要的治疗措施是营养支持，其他治疗措施均应是在此基础上的补充。目前，SBS的营养支持分为肠外营养和肠内营养。肠外营养肠外营养是SBS急性期最有效的营养支持方式，可提供葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素及微量元素等在内的全部营养物质。对必须长期禁食的SBS患者，全肠外营养对其生存起到了决定性作用。而实施全肠外营养的患者，营养物质的合理搭配对促进肠管代偿、减少并发症，提高患者生存质量以及降低成本等起到了重要的作用。总热量一般为30～40/kg/d，氮的供给可按0.15～0.20g/(kg·d)计算其用量。但长期应用肠外营养可导致残留小肠黏膜萎缩、胆汁淤积、肝功能不良、肠源性脓毒症、导管败血症以及高血糖症等并发症。肠内营养ＳＢＳ患者尽早实施ＥＮ对于促进残存肠管的代偿性变化、缩短ＳＢＳ代偿时间、减少ＰＮ的并发症和降低ＰＮ的昂贵费用等方面具有重要作用。实施ＥＮ有利于减轻ＳＢＳ患者的病情，有效改善患者的营养状况，促进其肠黏膜功能的代偿。ＥＮ实施得越早，越能促进ＳＢＳ患者肠道功能代偿。ＥＮ经鼻肠管输注，可减少胃内潴留，避免刺激胃液分泌。由于ＳＢＳ患者的小肠吸收面积小，在实施ＥＮ时易出现胃肠道并发症。ＳＢＳ患者实施ＥＮ时，营养制剂输注速度过慢会造成营养补给不足，过快则会刺激肠道引起痉挛、腹泻、腹胀等不适，可使用ＥＮ输注泵２４ｈ匀速输注，以提高患者的耐受性。营养制剂输注须遵循“浓度从低到高、量由少到多、速度由慢到快“的原则，选择适合的营养制剂，先用短肽类要素膳，逐渐向整蛋白制剂请输入标题请输入文字过渡，用恒温器将营养液温度加热至３５～３７℃左右输注为宜，防止温度过低刺激肠蠕动而引起腹泻；配制营养液时须严格无菌操作，以免发生肠道感染。严密观察内稳态变化和治疗效果治疗过程中密切观察患者内稳态变化、肠道功能代偿与吸收情况。实施ＥＮ过程中，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等胃肠道反应；注意观察患者排便的频率、量和性质，精确计算出入量，包括胃肠引流液量和大小便量，避免发生脱水或组织水肿。心理护理SBS患者病情重、病程长、经济负担重，普遍存在焦虑、抑郁等不良情绪；又因严重腹泻、体质量下降、营养不良、贫血等而感到恐惧，担心疾病的预后及以后的生活质量。医护人员要同情和理解患者，与患者加强沟通，了解患者的烦恼，并给予安慰和解释，以缓解患者的不良情绪。应鼓励患者培养良好的生活习惯，保持豁达开朗的心情，注意休息，适当活动，帮助患者树立战胜疾病的信心，对患者进行疾病及相关康复知识的宣教，让患者及其家属了解治疗方案、作用等，以增加患者对医护人员的信任，从而使患者更加积极主动地配合治疗和护理。家庭营养延伸服务SBS患者病程长，不可能在院内达到理想的治疗效果，需要长期的家庭营养支持，是家庭营养延伸服务的适应人群，营养科可为患者提供以下几方面的服务：1、健康教育：让患者及其家属了解肠道代偿的过程与所需时间，了解由ＥＮ过渡到日常饮食需要循序渐进，逐渐减少营养制剂量，增加日常饮食量。2、治疗要求：部分患者的消化吸收功能代偿不完全、日常饮食不能满足营养需求时，需添加以短肽制剂为主的ＥＮ，甚至增加ＥＮ比例。3、动态饮食方案：日常膳食需以高碳水化合物、高蛋白、低脂肪和低渣饮食为主，落实到食谱设计。4、根据患者病情及时添加维生素、微量元素，补充电解质和钙剂。5、自我管理：患者做好膳食日记、体重监测、排便情况记录，方便复诊时营养师评估摄入情况和肠道功能，制定合理的营养治疗方案。6、复诊安排：在患者家庭ＥＮ过程中，要遵医嘱定期监测或检查血生化和各项营养指标等。7、若腹泻严重或体质量下降明显，应及时就诊。SBS家庭营养支持病例患者中年男性，42岁，胃大部切除、肠瘘修补术病史，肠梗阻术后3个月，小肠剩余80cm，精神可，食欲差，营养性贫血、低蛋白血症、下肢水肿入院，合并腹泻(1天5~6次稀水便）、电解质紊乱，营养治疗方案：肠外+肠内+膳食，1个月后体重由44kg增加到47kg，血红蛋白由92g/L上升到g/L，电解质、白蛋白指标恢复正常，大便1~3次/天，糊状便，出院制定家庭营养支持方案：膳食+肠内营养，患者按照要求做了膳食日记、监测体重、排便情况，出院15日复诊，患者食物耐受种类增加，排便逐渐成形并减少到1~2次/天，据化验结果和监测记录、评估营养摄入情况，调整营养治疗方案。患者态度积极，治疗依从性高。







































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