经肠超声内镜检查对直肠癌分期的诊断价值

中华消化杂志,,38(3)魏珏沈杰胡志前阮灿平曾欣谢渭芬

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一[1,2,3]。在欧美发达国家，结直肠癌的发病率和病死率分别占恶性肿瘤的第4位和第2位[4]。在上海地区，结直肠癌的发病率已超过胃癌，成为发病率最高的消化道肿瘤[5]。直肠癌约占结直肠癌的1/3，以手术为主的综合性治疗是根治直肠癌的最有效方法[4,6]。随着内镜技术的发展，经肠超声内镜检查可清晰显示肿瘤局部浸润深度、淋巴结转移情况，有利于制订合理的治疗方案[7]，包括术前新辅助放射化学治疗(neoadjuvantchemoradiationtherapy，CRT)等，可提高手术切除率，降低局部复发风险。本研究依据病理分期，拟探讨经肠超声内镜检查对直肠癌临床分期的诊断价值。

对象与方法

一、病例来源

本研究为回顾性研究。纳入年1月至年1月于上海第二医院确诊为直肠癌并完成超声内镜检查的例患者，其中39例未收住入院，18例未行手术治疗，27例病史资料不全，故最终纳入例患者。例患者中，男例，女78例。纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范(版)》中的直肠癌诊断标准[8]；②术前行超声内镜检查。排除标准：①晚期直肠癌未能行根治手术者；②因直肠癌导致肠腔梗阻，超声内镜不能通过该部位完成检查者。医院伦理委员会审核批准(CZXH)。

二、研究方法

1．超声内镜检查方法：

所有纳入患者均行肠镜检查。在患者完成肠道准备或清洁灌肠后对其病变行超声内镜检查。采用奥林巴斯CV-SL超声内镜系统。常规插镜、观察，确定病变部位后采取水充盈法，同时调整肠镜位置，清楚呈现病变目标的超声图像，记录部位、大小、深度、形状和回声特点等。

2．TNM分期：

参照《中国结直肠癌诊疗规范(版)》中的TNM分期标准[8]。局部浸润深度T分期：T0为无原发肿瘤证据；Tis为原位癌，局限于上皮内或仅侵犯黏膜固有层；T1为侵犯黏膜下层；T2为侵犯固有肌层；T3为穿透固有肌层到达直肠旁组织；T4为穿透腹膜脏层，直接侵犯或粘连其他脏器或结构。区域淋巴结转移N分期：N0为无区域淋巴结转移，N1为有1～3枚区域淋巴结转移，N2为4枚区域淋巴结转移；N0判定为N(－)，N1、N2判定为N(＋)。存在远处脏器受累M分期：M0为无远处转移，M1为有远处转移；M2a为远处转移局限于单个器官或部位，M2b为远处转移分布于一个及以上的器官、部位或腹腔转移。术前进行临床TNM分期，其中T分期和N分期依据超声内镜检查判定，M分期结合临床、影像学检查结果判定；术后TNM分期依照手术情况、病理结果结合影像学检查结果判定。按照TNM分期标准，分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，其中0期和Ⅰ期为早期，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期为进展期。

3．分组和观察指标：

根据直肠癌患者采取的不同治疗方法，将例患者分成直接手术组例和术前CRT＋手术组49例。分析两组患者的性别、年龄、临床表现、病程、高危因素、血液肿瘤标志物(CEA和CA19-9)、影像学检查和治疗方案。

三、统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，比较采用方差分析；呈偏态分布的计量资料以中位数表示，比较采用秩和检验。计数资料以例数和百分数表示。采用kappa检验对多分类变量做一致性评价，kappa值越接近1表示一致性越高，0.7为一致性较好，0.4～0.7为一致性一般，0.4为一致性较差。P0.05为差异有统计学意义。

结　果

一、一般资料

例直肠癌患者中，男女比为1.62∶1，发病年龄为25～83岁，平均发病年龄为(59.9±10.6)岁；便血例(73.0%)，排便习惯改变83例(40.7%)，为主要症状；例(62.7%)患者发病至确诊时间6个月；7例(3.4%)有肿瘤家族史，4例(2.0%)有肿瘤个人史，59例(28.9%)有吸烟史，48例(23.5%)有饮酒史；24例(11.8%)合并2型糖尿病，68例(33.3%)伴高血压，52例(25.5%)有结直肠多发和(或)单发息肉，14例(6.9%)曾有胆囊结石或胆囊手术史，11例(5.4%)有阑尾切除史。经术后组织病理明确，例患者中，乳头状腺癌和(或)管状腺癌例(77.9%)；黏液腺癌27例(13.2%)；高级别上皮内瘤变5例(2.5%)；鳞状细胞癌和未分化癌各1例(0.5%)；11例(5.4%)术前经肠镜活组织病理检查明确为腺癌，但行综合治疗后手术标本未见肿瘤细胞。

二、血液肿瘤标志物对直肠癌浸润深度T分期的诊断价值

见表1，直接手术组患者的CEA和CA19-9在不同T分期中差异均有统计学意义(Z＝18.，P＝0.；Z＝10.，P＝0.)；术前CRT＋手术组患者的CEA和CA19-9在不同T分期中差异均无统计学意义(P均0.05)；所有纳入患者的CEA和CA19-9在不同T分期中差异均有统计学意义(Z＝13.，P＝0.；Z＝10.，P＝0.)。

表1

例不同T分期直肠癌患者的血液肿瘤标志物比较±s)

三、超声内镜检查对直肠癌浸润深度T分期和区域淋巴结转移N分期的诊断价值

见表2，与术后病理相比，直接手术组超声内镜检查判断直肠癌浸润深度的准确率为81.9%(/)，诊断Tis、T1、T2、T3和T4的准确率分别为3/4、11/13、82.1%(32/39)、91.1%(41/45)和74.1%(40/54)，一致性较好(kappa值为0.，P0.01)；术前CRT＋手术组超声内镜检查判断直肠癌浸润深度的准确率为34.7%(17/49)，诊断T2、T3和T4的准确率分别为1/13、2/7和14/16，一致性较差(kappa值为0.，P＝0.)。

表2

直接手术组和术前CRT＋手术组采用超声内镜检查和术后病理判断直肠癌浸润深度T分期的比较(例)

见表3，与术后病理相比，直接手术组超声内镜检查评估区域淋巴结转移的准确率为70.3%(/)，诊断有和无区域淋巴结转移的准确率分别为40.7%(24/59)和88.5%(85/96)，一致性较差(kappa值为0.，P0.01)；术前CRT＋手术组超声内镜检查评估区域淋巴结转移的准确率为51.0%(25/49)，诊断有和无区域淋巴结转移的准确率分别为5/11和52.6%(20/38)，一致性较差(kappa值为0.，P＝0.)。

表3

直接手术组和术前CRT＋手术组采用超声内镜检查和术后病理判断区域淋巴结N分期的比较(例)

四、超声内镜检查诊断早期和进展期直肠癌的价值

例直接手术组患者中，术前采用超声内镜检查进行分期，其中早期48例，进展期例；术后依据病理、临床和影像学结果分期，其中早期45例，进展期例；术前、术后分期一致性较高(kappa值为0.，P0.01)。

讨　论

男性直肠癌发病率高于女性[1]。本研究中，男女比为1.62∶1，平均发病年龄为(59.9±10.6)岁，低于Torre等[9]报道的全球发病年龄。本研究中，患者最常见症状是便血和排便习惯改变，绝大多数患者发病至确诊时间6个月；肿瘤标志物CEA和CA19-9与直肠癌密切相关。因此，尽早改善生活和饮食习惯可减少直肠癌的发生，注重预警症状、肿瘤标志物、粪便隐血筛查和肠镜检查能提高直肠癌的早期诊出率[10,11,12]。

直肠癌治疗前的评估主要依靠超声内镜、CT、MRI和正电子发射计算机断层显像(positronemissiontomography-







































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