术后口肠内营养对结直肠癌患者康复和免疫

结直肠癌患者术后早期处于高分解代谢、负氮平衡状态，常导致免疫功能受损，继而影响患者术后恢复；围手术期合理的营养支持可以降低患者机体炎性反应、改善免疫功能，促进患者的恢复。

研究表明结直肠癌患者术后早期进食是安全、有效的，早期进食不但不增加并发症，还可以促进肠道功能恢复。本研究旨在观察术后早期进食肠内营养制剂对结直肠癌患者临床结局和免疫功能的影响。

一、资料与方法

选择年3—12医院收治的88例结直肠癌患者纳入本次研究。病例纳入标准：(1)病理学证实为结直肠癌患者；影像学分期排除晚期；(2)行限期手术。病例排除标准：(1)年龄超过8O岁；(2)术前接受过放化疗等抗肿瘤治疗；(3)原发性糖尿病；合并心、脑、肺以及肝肾等疾病、导致严重器官功能障碍者；(4)低位直肠癌行腹会阴联合切除手术、姑息手术或急诊手术；(5)严重肥胖或者严重营养不良；(6)合并其他代谢性疾病或内分泌疾病，如甲亢、甲减等；(7)存在肠梗阻、肠穿孔和肠坏死等。医院伦理委员会批准实施，所有入组病例均签署知情同意书。88例结直肠患者按照随机原则分为试验组(43例)和对照组(45例)。

试验组患者入院后开始流质饮食，每天分次口服肠内营养制剂ml，每ml含能量．6kJ，蛋白质20g，脂肪17g，碳水化合物70g，膳食纤维5．3g。手术后不留置鼻胃管、胃肠减压，术后第1天开始少量多次饮水，如无不适，术后第2天分次口服佳维体ml和清水；术后第3天分次口服佳维体ml，同时少量、多次进食流质饮食；此后每天口服佳维体ml直至出院，并适量增加流质以及半流质饮食；随进食佳维体量的增加减少静脉补液量、直至尽早停止静脉补液。对照组采用传统围手术期治疗方案。

出院标准：完全恢复经口流质或半流质饮食，不需静脉补液支持，无任何引流管和减压导管，可以下地自由活动。

比较2组患者术后发热时间、排气时间、住院时间，住院费用以及出院时的生活质量评分。术前第1天和术后第1、3、7天抽取清晨空腹血做血清IgA、IgG、IgM以及C一反应蛋白(CRP)的检测，同时应用流式细胞仪检测CD4+细胞水平和CD4+／CD8+比例，比较2组患者术后免疫功能。术后并发症包括消化道症状、肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染和吻合口瘘等。

二、结果

试验组患者术后发热时间、术后排气时间、术后住院时间以及医疗花费明显低于对照组患者，差异有统计学意义；患者出院时，试验组生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(表1)。

2组患者手术前后血清免疫指标的比较2组患者术前细胞免疫指标CD4+、CD4+／CD8+以及体液免疫指标IgA、IgM和IgG水平差异无统计学意义；术后第7天试验组患者细胞免疫指标CD4+、CD4+／CD8+水平明显高于对照组，差异有统计学意义；术后第3天和7天试验组患者体液免疫指标IgA、IgG明显高于对照组，术后第7天试验组患者体液免疫指标IgM明显高于对照组，差异有统计学意义；同时术后第3天和7天试验组患者血清CRP水平明显低于对照组，差异有统计学意义(表2)。

三、讨论

加速康复外科理念要求肠内营养干预

近些年随着加速康复外科理念的深入研究和实践，人们对结直肠术后排气、排便后方可进食的传统治疗理念不断提出质疑，国内外一些研究也表明结直肠术后早期进食并不增加吻合口瘘、肠梗阻等并发症的发生，反而促进患者胃肠功能恢复、缩短住院时间。本研究中试验组并发症的发生率与对照组比较，差异无统计学意义，这与以上的研究结果是一致的。

肠内营养全面均衡，易消化吸收

肠内营养制剂不同于普通食物，营养密度高、营养素全面均衡，易消化吸收。本研究中我们选用的肠内营养制剂有膳食纤维、酪蛋白、矿物质和维生素等人体必需营养素，具有高能量、易吸收和残渣少特点，理论上术后早期进食肠内营养制剂更能改善患者围手术期营养状态、加速患者术后康复。我们的研究结果也证实了我们最初的设想，试验组患者术后发热时间、术后排气时间、术后住院时间以及医疗花费明显低于常规治疗组，患者出院时生活质量评分明显高于对照组。

腹部手术创伤会导致机体免疫功能受损。CD4+细胞水平和CD4+／CD8+能够反映机体细胞免疫功能；IgA、IgM和IgG是人体内体液免疫应答产生的主要免疫球蛋白，能够反映机体体液免疫功能。

肠内营养支持使得机体免疫功能恢复

本研究中两组患者术后CD4、CD4／CD8以及IgA、IgM和IgG均明显下降，说明手术后患者均有不同程度的免疫功能受损；但试验组患者术后第3天和第7天CD4+、CD4+／CD8+以及IgA、IgG水平明显高于对照组，差异有统计学意义，这表明术后早期进食肠内营养制剂能够改善结直肠癌患者的免疫功能；这可能与肠内营养制剂直接为胃肠道黏膜提供营养物质有关，机体50％以上的淋巴组织存在于胃肠道黏膜中，肠内营养制剂保障了肠道相关淋巴组织以及免疫细胞的能量供给，从而促进患者术后免疫功能恢复。

此外，C-反应蛋白是反映机体术后炎性反应程度的客观指标，本研究中试验组患者术后第3天和7天C-反应蛋白明显低于对照组，差异有统计学意义，说明术后早期进食肠内营养制剂在改善患者免疫功能的同时，减轻了手术创伤对机体的创伤应激，促进了患者的恢复。

总之，结直肠癌术后早期进食肠内营养制剂能够改善患者免疫功能，降低手术创伤应激，促进患者康复，但仍需大宗多中心随机对照研究予以验证。

原作者：王东升仲蓓赵萍刘晓东周岩冰

作者单位：医院普通外科

媒体编辑：李燕

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