更新NEJM综述急性胰腺炎

医脉通导读

急性胰腺炎在美国的发病率呈上升趋势，这种疾病现在是胃肠道疾病住院的最常见原因之一。近期发表于NEJM上的综述，分析了急性胰腺炎的管理的最新变化，以及常见的误区和有争议的部分。医脉通前几天整理了关于病因和诊断的内容，现将疾病管理相关的内容整理如下。

知道哪些患者可能有重症胰腺炎有助于患者的早期分流和早期开始有效的治疗。严重程度的预测可由临床医生通过仔细观察以及体征和常规实验室和射线检查的结果完成。目前已经开发了一系列的预测因素，包括临床和实验室标志物以及各种评分系统，以提高临床判断。

提高急性胰腺炎患者并发症或死亡风险的临床因素包括高龄（＞60岁）、合并症较多或较严重（Charlson合并症指数得分＞2）、肥胖（身体质量指数＞30）以及长期酗酒。各种实验室测试也经过了研究，如血液浓度和氮质血症或炎症标志物（例如，C-反应蛋白和白细胞介素6、8、10水平的升高）。这些测试对重症急性胰腺炎具有预测价值。最有用的指标是血尿素氮和肌酐水平升高及红细胞压积升高，特别是当液体复苏不能使其恢复正常范围时。血清淀粉酶或脂肪酶水平升高程度没有预后价值。

许多预测系统使用CT结果，但严重急性胰腺炎的CT证据滞后于临床结果，早期的CT研究可能低估疾病严重程度。几个评分系统已被开发用于结合临床、影像学和各种各样的实验室检查：急性生理和慢性健康评估II（APACHEII）、Apache结合肥胖评分（APACHE-O）、格拉斯哥评分系统、无害的急性胰腺炎评分（HAPS）、PANC3、日本严重程度评分（JSS）、胰腺炎预后预测（POP）及急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）。这些评分系统都有很高的假阳性率（即，在很多评分高的患者中未发生重症胰腺炎），这在大多数患者中是一个不可避免的后果。评分系统复杂和繁琐且不经常使用。

这些评分系统不能取代经验丰富的临床医生的评估。有几个纳入临床决策的点值得重视。全身炎症反应综合征（SIRS）的存在通常是明显的，尽管它可能常不被识别。SIRS可在4个临床常规测量值基础上进行诊断，伴随下列数值中的两个或两个以上：体温低于36°C或高于38°C；脉搏大于90次/分；呼吸频率大于20次/分（或动脉二氧化碳＜32mmHg）；白细胞计数每立方毫米低于或高于。发病后SIRS持续48小时以上是预后不良的提示。最近的指南推荐使用入院时的人口因素和临床因素（高龄、高体重指数、合并症）、入院时和接下来24到48个小时内简单的化验值（红细胞压积＞44%；血尿素氮水平＞20mg/dL[7mmol/L]；或肌酐水平＞1.8mg/dL[μmol/L]）和SIRS的存在来确定严重疾病风险最大的患者以及最有可能从一个高强度的护理单元中获益的患者。在最初的48到72个小时内，红细胞压积、血尿素氮或肌酐水平的升高、充分液体复苏后持续SIRS或者或横断面成像中胰腺胰周坏死的存在构成向严重胰腺炎发展的证据。

急性胰腺炎管理的基本要求是准确的诊断，正确的分类，高品质的支持护理，并发症监测和治疗以及防止复发（图1）。

图1

液体复苏

大量的第三间隙液体流失和血管内容量不足是许多急性胰腺炎阴性预测特点的依据（血液浓缩和氮质血症）。回顾性研究表明，第一个24小时内积极补液减少发病率和死亡率，基于这些研究，目前的指南提供了早期和快速液体管理的方向。

快速液体疗法在发病后的第12至24小时内是最重要的，超过24小时后价值是很小的。平衡晶体溶液的管理被推荐为至ml/h，或5至10ml/kg/h，通常在第一个24小时内达到2至ml。有试验表明Ringer乳酸在减少炎性标志物方便与常规整理盐水的优势。临床心肺功能监测、每小时测量统计及血尿素氮水平和监测红细胞压积是衡量液体治疗充分性实际可行的方法。

液体疗法主要的风险是容量超负荷。过度输液可导致腹腔室隔综合征、脓毒症的风险增加、插管需要以及死亡。液体治疗需要根据血管内容量不足的程度和心肺储备。所有关于急性胰腺炎患者液体复苏的建议主要基于专家意见。需要随机试验来确定补液的类型、速率和治疗目标。与此同时，在发病后的24小时内谨慎提供上述积极的液体疗法。

饮食管理

目前已知全肠外营养比肠内营养风险更大、更昂贵，且没有更好的疗效。在没有器官衰竭或坏死的轻度急性胰腺炎患者中，经口进食不必等到疼痛完全缓解或胰腺酶水平正常化。低脂肪的软或固体食物是安全的，且与透明液体饮食相比，它与较短的住院时间有关。在无剧烈的疼痛、恶心、呕吐和肠梗阻的情况下，大多数轻度急性胰腺炎患者可在入院不久后开始低脂饮食。

人工喂养的需要可在第5天基于症状的恶化和对经口进食的不耐受来决定。虽然鼻肠管喂养有助于减少胰腺分泌，随机对照试验和荟萃分析表明鼻胃管或鼻肠管是临床等效的。通过复杂、深入的肠管放置，简单的管饲取代了全肠外营养。目前尚不清楚元素配方或半要素配方是否优于聚合配方。

对于那些不能耐受肠内营养或不能达到营养目标的罕见病例，应保留完全胃肠外营养。不幸的是，全胃肠外营养在急性胰腺炎患者中仍被频繁使用。

早期鼻饲（入院后24小时内）并不优于72小时尝试经口进食，只有在接下来2到3天内不能耐受经口进食时进行管饲的策略。甚至预测有严重或坏死性胰腺炎的患者也不一定从早期鼻饲中获益。症状改善时可考虑恢复经口进食。经过这一时期后不能耐受口服进食的患者，可以使用标准鼻-十二指肠营养管和标准聚合配方启动鼻饲。

待续。。。

文献来源：AcutePancreatitis.NEnglJMedNov17;(20):-PMID: