病例分享妊娠合并坏疽性阑尾炎盲肠

??

妇产科病例征集系列活动之优秀病例分享

《续》

妊娠合并坏疽性阑尾炎、盲肠坏死致感染性休克及宫内死胎1例

三等奖获奖者：刘薇大连医院妇产科

病例资料

患者,女，28岁，孕1产0停经38周，上腹部疼痛伴恶心、呕吐5天，晕厥1小时，于年4月2日入院。末次月经年7月9日，既往月经周期规律，预产期年4月16日。停经40天出现恶心及晨起呕吐等早孕反应，停经4个月自觉胎动活跃。孕期未系统产检,血-糖尿病筛查正常。晚期无头痛，无视物模糊，无胸闷、气短，无异常阴道流血、流液,无双下肢浮肿。年3月26日自行来院进行血液检测。化验血白细胞计数：14.01x/L,中性粒细胞比率82.81%,血红蛋白g/L,血浆总蛋白63.7g/L,白蛋白38g/L,血糖5.72mmol/L,凝血指标检查正常。检验结果未交给医生看。3月28日，无诱因出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴上腹痛，不伴有腹泻，未就诊。3月30日，出现忽冷忽热未测体温，恶心、呕吐伴大汗，进食、睡眠差。尿量明显减少，未排便。10小时前恶心、呕吐加重,伴全腹间断性疼痛，尿量少，无明显发烧。1小时前于家中出现意识不清，短时间好转，急来就诊。于门诊再次出现昏迷，神志不清大汗淋漓，四肢厥冷，小便失禁，急推入病房。

入院检查：T：36.0℃，P：细弱不清，R：22次/分，BP:测不出。急性病容，额面部冷汗。表情淡漠，被动体位，神志模糊，问话无应答，被轮椅推入。查体不合作，偶有点头动作。下肢皮肤大理石纹，湿冷。双肺未闻及异常罗音，心率次/分。腹部膨隆，腹肌轻度紧张，按压无反应。宫底剑下3指,张力较大,无胎心。阴道无流血流液。内诊检查：宫颈管消失50%，宫口容一指，先露头，胎膜未破，骨盆正常。实验室检查：白细胞10.33x/L,中性粒细胞比率0,血红蛋白g/L,血小板x/L,凝血酶原时间15.3,部分凝血酶原时间43.2,纤维蛋白原5.57g/L,D-二聚体31.1mg/L,血钾2.69mmol/L,肌苷umol/L,血尿酸umol/L,尿蛋白+,尿酮体++,尿糖-。心电图心率示窦性心律次/分。由于患者生命垂危。未行B超及CT检查。

初步诊断：休克原因待查，感染性?失血性?重症胎盘早剥，孕1产0，38周，头位，胎死宫内。

治疗经过；急行剖腹探查，术中切口无活动性出血，腹腔见大量淡黄色稀薄浓汁涌出，约ml,恶臭；以上腹部为重，肝下、膈下大量脓汁。子宫暗紫色，瘫软。行子宫下段剖宫产，羊水略浑浊，ml，娩一男死婴，口鼻有血性液，体重g。胎盘胎膜娩出完整，无胎盘早剥迹象，子宫无出血，常规缝合子宫。探查腹腔：左侧附件未见异常。右侧输卵管高度水肿，右侧卵巢表面暗紫色。热敷后。卵巢血运渐渐恢复。阑尾周围组织大片区域暗紫色水肿。阑尾在盲肠后位，长6cm，全长坏疽，恶臭，周围见粪石，切除阑尾。术中冰冻：坏疽性阑尾炎。探查盲肠及后腹膜黑紫色、大片脓苔。见盲肠肠壁暗紫色。大网膜右侧4cm范围暗紫色，缺血样改变。

诊断：阑尾炎继发肠壁血管血栓引起缺血性改变。术中经热敷等处理，肠壁颜色无好转。经会诊后行盲肠切除，回肠造瘘术并切除坏死大网膜，放置腹腔引流管。术中血压一直由升压药维持，曾一过性心率减慢弱，术后转入ICU，30天(期间切口感染二次缝合)后痊愈出院。术后诊断：感染性休克，泛发性腹膜炎，坏疽性阑尾炎伴穿孔，盲肠坏死；孕1产1，孕38周，剖宫产分娩，胎死宫内。

术后病理：急性坏疽性阑尾炎伴系膜炎，回肠浆膜层变性，坏死。升结肠间质水肿，血管扩张充血并见中性粒细胞浸润，肠周脂肪示炎症改变，回肠及结肠边缘示间质水肿，并见散在的炎细胞浸润。

急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症，因妊娠期病程发展快,易形成穿孔和腹膜炎,因而是一种严重的合并症,早期诊断和处理极为重要。妊娠期间,随着子宫的增大,盲肠和阑尾向上向外移位,临床表现不典型,给诊断造成困难,常因延误诊疗发生坏疽和穿孔,其穿孔率比非孕期升高2-3倍。又因增大的子宫把大网膜向上推,不能包围感染病源,炎症不易局限而扩散、造成广泛性腹膜炎,当炎症波及子宫浆膜层时,可刺激子宫收缩,发生流产或早产或刺激子宫强直性收缩,胎儿缺氧而死亡。对于妊娠期急性阑尾炎的患者的诊断除了腹痛，体温升高，右下腹腹膜刺激征。查白细胞计数升高明显之外，B超也是一种简便、安全、无创的检查方法。

此例患者在3月26日产检时，血白细胞计数：14.01x/L，中性粒细胞比率82.81%，其时可能已有感染迹象，未引起产科医生的足够重视，应当仔细询问病史与进行适当的体格检查，或许能发现一些异常症状的蛛丝马迹。患者出现上腹部疼痛，已有三天忽冷忽热，不能进食及睡眠，未引起家人重视，以致出现感染性休克，肠坏死，胎死宫内的不良结局实属遗憾。

对于妊娠期急性阑尾炎的患者，一经确诊，立即手术。鉴于妊娠期阑尾炎的诊断较非妊娠期困难，诊断难度大，病情发展迅速等特点，如果漏诊或误诊将极大危害孕妇和胎儿的安全，因此，不论在妊娠任何阶段，高度怀疑阑尾炎时，应放宽剖腹探查手术指征。

该患者感染性休克，在病情不稳定的状况下进行了剖腹探查，在多学科的共同努力下，最后终于抢救成功获得经验与教训。

补充：孕妇一直找熟人(门诊护士)做产检。未系统检查。3月26日，来做血液检查。检验结果未给医生看。3月28日发病，始终电话咨询该护士。4月1日下午，孕妇自行来院。护士找产科医生做了产检。未详细了解病史。无宫缩，胎心次/分。内诊：宫口容一指。胎心监护未见明显异常。其他检查未做。孕妇自述胃痛，医生考虑是胃痛，嘱咐回家观察。4月2早孕妇自觉状态不好。在家中已经发生晕厥。来院。直送产科病房。15分钟后进入手术室手术。过后细想，如果再晚一会，孕妇中毒症状加深将会有生命危险。

专家点评温州医院林莲莲教授点评：

1、妊娠合并急性阑尾炎是产科的一个严重并发症，尤其在晚期妊娠往往症状不明显不典型而延误诊断与治疗，导致母儿的不良结局亦鲜有报道。

2、该孕妇恶心呕吐5天，伴上腹痛，忽冷忽热3天，加重10小时，意识模糊，小便失禁等症状1小时入院。入院检查T：36.0℃，P：细弱不清，心率次/分，R：22次/分，BP：测不出等。患者拟诊为休克并急诊进行了剖宫产与剖腹探查术，发现急性坏疽性坏阑尾炎伴穿孔及盲肠坏死；施行了盲肠切除，回肠造瘘术并切除坏死大网膜，放置腹腔引流管等一系列的处理。医院能经多学科努力转危为安，挽救了病人的生命，是值得庆幸的。

3、该孕妇没有接受系统的产前检查与孕期宣教，与她本人的文化水平或经验能力不足可能有关，但也与医务人员职责未到位相关。她是第一胎理应可享受初级的孕期保健，却是接受不正规的产前检查，致晚期妊娠出现严重的消化道症状却没有及时的就医，致使病情恶化到了极其严重的感染性休克状态，虽然挽救了产妇毕竟还是丢失了胎儿，是值得大家借鉴的。

农村寡妇私生活
集团嵩昆项目对工程资料进行综合体检