金陵术治疗成人巨结肠的安全性和有效性

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第7期

先天性巨结肠发病率为1/~1/，成人先天性巨结肠较罕见，占先天性巨结肠总发病率的4%～5%[1]。不典型成人巨结肠通常先保守治疗，但有50%～70％的患者经过多年内科治疗无效[2]。长时间的巨结肠可导致结肠扭转、穿孔、粪石性肠梗阻以及肠道微生态紊乱导致的系列并发症而危及生命。因此，巨结肠患者往往需要外科干预，但是目前国内外对于成人巨结肠尚无统一的术式，且现有的术式存在疗效欠佳和诸多的并发症，而使得巨结肠的外科治疗陷入困境。金陵术式是医院普通外科研究所联合结肠次全切除和根据改良Duhamel术而设计的治疗顽固性功能性便秘的手术方式[3,4]。该术式自年1月开始用于治疗成人巨结肠。现通过总结分析本中心用金陵术治疗成人巨结肠的病例资料，探讨其安全性和有效性。

一、一般资料

年1月至年12月，医院普通外科研究所根据以下标准共收治例成人巨结肠待施行金陵术的患者：(1)符合RomanⅢ便秘诊断标准[5]；(2)病史6年，Wexner便秘评分[6]15分、严重影响生活质量的重度便秘；(3)经内科、中医中药、生物反馈及骶神经刺激等治疗无效；(4)CT或钡灌肠、直肠肛管测压及病理检查等证实存在巨结肠。根据以下标准排除82例患者：(1)有41例回盲部和(或)升结肠直径10cm(如升结肠和回盲部均明显扩张，则行全结肠切除)；(2)7例为有精神疾病史者(包括中-重度抑郁症)；(3)20例有全身性疾病，包括糖尿病、甲状腺功能减退等；(4)8例有消化道肿瘤或炎性肠病等消化道器质性病变而行直肠低位吻合手术史；(5)6例全消化道动力障碍。

最终施行金陵术的患者例，其中男性69例，女性56例，年龄18~75(41.2±15.5)岁；所有患者病程(.7±72.6)月；均存在不同程度腹胀，例(82.4%)有不同程度的腹痛；99例次曾行肛门、腹部及盆腔手术，其中因巨结肠行手术治疗(结肠部分切除、粪石取出、结肠造口和回肠造口等术式)48例次、痔手术15例次、直肠局部手术(直肠前突修补、经肛门部分直肠切除、直肠固定术等)10例次、妇科手术8例次、阑尾切除术8例次、胆囊切除术7例次、上消化道手术3例次。患者接受金陵术均获知情同意，并签署手术知情同意书。

二、手术操作步骤[3,4]

手术切除范围为升结肠至直肠，升结肠保留10~12cm(视回结肠血管升结肠支的血供及吻合口张力情况)、直肠保留8~9cm(腹膜反折以上4~5cm)，同时行阑尾切除术。直肠后壁经骶前间隙分离至尾骨尖水平，侧韧带切开至腹膜反折，使直肠完全向上拉直，前壁不做游离，直肠残端以60mm闭合器切断关闭。保留的升结肠残端或前壁内置入25mm管状吻合器底钉座，经肛门置入25mm管状吻合器，在齿状线上1.5~2.0cm水平行升结肠与直肠后壁侧侧吻合。将60mm直线切割闭合器的两臂经肛门同时置入直肠残端和升结肠内，腹部手术者直视下证实直肠后壁全长与升结肠前壁贴合良好、直肠残端不存在盲袢后，行直肠后壁和升结肠前壁大口径侧侧吻合。

例患者中，接受腹腔镜手术59例，开腹手术66例，47例行回肠保护性造口。

三、疗效评估

通过建立巨结肠患者数字化登记平台系统，录入患者所有临床信息资料，包括手术前后患者症状、胃肠道功能、Wexner便秘评分、排粪造影、手术情况和术后住院天数及术后随访资料。术后1、3月门诊随访，6、12月电话或门诊随访，如行回肠保护性造口患者则在回肠造口术后相应时间段进行随访。随访截至时间为年1月。

1．胃肠生活质量评分(gastrointestinalqualityoflifeindex，GIQLI)[7]：

分值范围为0~分，分值越低，症状越重。

2．Wexner便秘评分[6]：

分值范围为0~30分，分值越低，症状越轻。

3．排粪造影[8,9]：

术前1周及术后3、6和12月行排粪造影检查。检查前1~2h清洁灌肠2次。检查时用75％硫酸钡混悬液~ml行常规钡剂灌肠后，嘱患者左侧位坐于特制坐便器上，用数字胃肠机在电视透视下观察，使双股骨重叠，与身体呈90度角，以显示耻骨联合，摄取静息、提肛和力排时的充盈及黏膜影像，检查完成后由同一组影像科医师测量各项相关指标并出具诊断报告。

4．手术前后症状：

腹痛和腹胀症状；观察排粪频次及形状，腹泻定义为糊状或水样粪，频次3次/d。

5．手术并发症：

包括手术部位感染、吻合口出血(ml)、吻合口瘘、尿潴留、性功能障碍、便秘、小肠梗阻和吻合口狭窄等。

四、统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。定量指标以±s表示，组间差异比较使用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。P0.05表示差异有统计学意义。

一、一般情况

例患者中，开腹手术66例(包括中转开腹)，腹腔镜辅助手术59例。手术时间为(±36)min。经病理检查，全部符合巨结肠改变，见图1。手术切除巨结肠典型图片见图2。术后住院时间为(11.7±3.9)d。术后第1、3、6和12月随访率分别为94.4%(/)、92.0%(/)、89.6%(/)和88.0%(/)。

二、临床症状

术后第1月，仍存在腹胀的患者有71例(60.2%)，第3月61例(53.0%)，第6月40例(35.7%)，第12月仅有8例(7.3%)；术后第1月仍存在腹痛者84例(71.2%)，第3月56例(48.7%)，第6月35例(31.3%)，第12月23例(20.9%)。术后第1、3、6和12月腹泻发生率分别为41.0%、34.8%、10.7％和3.6%，且随着时间的推移，全组患者排粪次数逐渐减少，术后1月减少为3~5次/d，经予以口服蒙脱石粉、复方低分诺脂或洛哌丁胺等止泻剂均能得到控制。

三、GIQLI和Wexner便秘评分

术后第1月，患者GIQLI低于手术前(P0.05)，但第3月后开始高于术前且持续增高(P0.01)。术后第1月，Wexner评分明显低于术前(P0.01)，且持续降低。见表1。

四、排粪造影

术前例(91.2%)排粪造影存在不同程度的盆底异常，包括直肠前突、黏膜脱垂、黏膜内套叠、内脏下垂、会阴下垂、盆底痉挛、耻骨直肠肌综合征等。术后第3、6和12个月排粪造影检查结果异常率分别为70.4%(81/)、48.2%(54/)和27.3%(30/)，异常率显著低于手术前(均P0.01)。见表2。

五、并发症发生情况

本组患者术后出现并发症37例(29.6%，37/)。其中手术部位发生感染5例(4.0%)，均对症予以抗感染治愈；腹腔出血再行手术治愈2例(1.6%)；发生吻合口瘘8例(6.4%)，其中4例行双套管负压吸引治愈，3例需腹腔冲洗引流和回肠造口手术，1例因严重腹腔感染而死亡；发生尿潴留4例(3.2%)，行膀胱穿刺引流2~4周后均能恢复排尿功能。便秘复发3例(2.4%)，经肠道微生态治疗后好转，但无巨结肠复发。术后出现小肠梗阻11例(8.8%)，其中6例行肠粘连松解手术，其余对症保守治疗。术后发生吻合口狭窄2例(1.6%)，均在腰椎麻醉下行经肛吻合口扩大成形术治愈。有2例(1.6%)出现术后早期难治性金黄色葡萄球菌肠炎(行粪便涂片和培养确诊)均死亡。

目前，治疗成人巨结肠的手术方式均来自小儿巨结肠的术式，如Duhamel、Swenson、Soave和Rhbein等[10,11,12]。但小儿巨结肠的病理生理情况与成人巨结肠可能存在以下差异：(1)成人巨结肠的病史往往较长，本组病例病程为(.7±72.6)月。(2)成人巨结肠均存在不同程度的顽固性功能性便秘病史，这些患者不仅有慢传输，同时还伴有出口梗阻，多为混合型便秘[13]。本组91.2％的患者排粪造影发现有盆底解剖异常。(3)长期的结肠不全性梗阻，可导致明显的肠道菌群紊乱，肠道代谢产物及内毒素的作用可导致初始正常的结肠神经节和肌纤维细胞发生变性或萎缩等，最终可能导致全结肠的病变[13,14]。因此，结肠次全切除逐渐应用于成人巨结肠的治疗。但一项研究显示，有14.5%的巨结肠病例，在结肠次全切除后因便秘复发而需要再次外科手术治疗[15]。Stabile等[16]研究分析结果显示，结肠次全切除的病例便秘复发的原因为直肠扩张(巨直肠)和直肠功能异常所致。在本研究的例病例中，48例次曾因巨结肠行各类手术治疗后再次出现便秘和巨结肠。

自年开始，黎介寿院士和李宁教授根据成人巨结肠的病理生理，在行结肠次全切除术的同时，改良使用吻合器完成Duhamel术，再行直肠后壁与结肠前壁的侧侧吻合，治疗成人巨结肠，并命名为"金陵术"[3,4]。这种手术方式，一方面行结肠次全切除解除结肠慢传输；另一方面切开了直肠内括约肌的上1/3以上的全部直肠后壁，解除了直肠病变肠段所形成的狭窄(环)；同时增大了直肠结肠吻合口的口径，可以减少直肠结肠吻合口狭窄的发生率；同时形成一个粪便储袋，对于维持正常的排粪功能非常重要[13]。此外，回结肠系膜的张力使直肠和会阴得到有效固定，直肠内套叠的黏膜得以拉直，同时保留了直肠前壁排粪感受器，改善了感觉神经及运动神经都存在不同程度障碍的直肠功能，低位吻合消除了耻骨直肠肌对排粪的影响，可同时解决出口梗阻型便秘的多种解剖病理变化[9]。本组患者行金陵术后3、6和12月的排粪造影检查显示，异常率分别为70.4%、48.2％和27.3%，盆底异常得以明显改善。本组例患者中，3例(2.4%)便秘复发，经肠道微生态治疗后好转，但无巨结肠复发。仅有2例吻合口狭窄的发生。

由于成人巨结肠患者往往伴有不同程度的营养不良、肠道微生态的紊乱和肠道组织长期病变，因此，手术具有较高的风险。本研究总体并发症的发生率为29.6%，有3例死亡，1例死于吻合口瘘导致得严重腹腔感染，2例死于术后早期难治性金黄色葡萄球菌肠炎。巨结肠并发肠炎极为少见，但可导致极高的病死率，其病理生理因素可能为肠道的脉管炎引起肠道的溃疡和缺血坏死，而导致脉管炎的原因可能为肠道的某种免疫反应[17]。总结经验及广泛查阅文献后，本课题团队在术前即予以肠道微生态调节，术后给予肠道抗金黄色葡萄球菌感染及肠内营养支持治疗，预后明显改善。

手术治疗的最终目的是缓解症状和提高患者的生活质量，患者满意度是治疗有效的核心指标。本研究采用Wexner便秘评分系统评估患者便秘的严重程度，但手术纠正便秘后，Wexner便秘评分并不能准确地反映患者的生活质量和满意度。因此，我们同时采用GIQLI评分系统来评估患者的生活质量。本组病例经过1年的随访结果显示，患者的便秘评分和胃肠生活质量指标在术后均明显改善。同时，腹痛及腹胀症状发生率在术后也明显降低。

综上，我们通过对例金陵术治疗的结果表明，金陵术具有较低的并发症发生率，术后能有效改善成人巨结肠患者的排粪功能和胃肠生活质量，显示金陵术是治疗成人巨结肠较为安全而有效的术式。但由于本研究缺乏对照组以具体比较金陵术与其他手术的优劣性，今后还需多中心的随机对照研究。巨结肠手术治疗具有较高的风险，术前预康复治疗及术后的肠道微生态和肠内营养支持治疗可能会给患者带来益处。

参考文献（略）

（收稿日期：-11-17）

（本文编辑：卜建红）