规培生活的高光时刻小医生,你多穿点

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医院暄德

去年年末，苏阿姨来到了我们科。

苏阿姨是胆总管囊肿病人，眼皮总是耷拉着像只加菲猫。那天，我去床旁看她，她精神不好，鼻子上插着胃管，管子接着负压吸引器。

身边的女儿一头短发，戴着无框眼镜，虽然一脸疲惫，但看到医生来，还是立刻放下手上的活，凑到床边。

在简单的询问后，我从苏阿姨女儿那里了解到，一个月前，医院消化内科做了超声胃镜检查，发现胆总管囊肿（I型）、胆胰管合流异常，主胰管在十二指肠壁外汇入胆总管末端。

胆总管囊肿又称胆管扩张症，是临床少见的一种原发性胆管病变，一般在婴幼儿期发病，少数则成年发病，女性发病率偏高。其发生与胰胆管的异常汇合有一定关系，本应进入肠道的胰液反流进入胆管，胆管壁变薄，如同吹气球，最后胆管发生扩张。苏阿姨正是如此。这个病有10%-20%机率会发生癌变，并且癌变后治疗结局较差，一旦发现，需要尽早手术切除病变部位，所幸苏阿姨只是单纯的胆总管囊肿。两次手术后医院给苏阿姨做了手术，切除了病变的胆总管，连接胆管和十二指肠，并且安置了T管引流。苏阿姨的女儿一脸愁容，她说原以为手术后可以高枕无忧，但是术后大概1周，出现腹部剧烈疼痛，考虑术后并发漏胆，即胆汁进入了腹腔，刺激腹膜引起的炎症反应，医院又进行了二次修复手术。只是没想到，治疗历经坎坷的苏阿姨二次术后出现了严重的感染性休克，甚至住进了ICU，引流管引流量大，约-ml每天，随后手术医生又在左、右侧下腹部各安置腹腔负压引流。命悬一线的苏阿姨，经ICU积极治疗后，暂时出了鬼门关。术后两周，苏阿姨再次出现了呕吐、腹胀等症状，进食后，引流管还流出灰绿色的糊状物质。医院考虑诊断肠梗阻，并建议再次手术，但苏阿姨的女儿不忍心已经经历两次手术的母亲再次手术，因此选择了保守治疗。只是保守治疗的疗效并不尽如人意，所以她带着虚弱的苏阿医院。可能危及生命的「肠瘘」掀开苏阿姨的被子，她腹部插了三根管子，白色的敷贴几乎固定满了整个腹部。轻轻地按压下腹部，发现她眉头紧皱，腹肌有点硬，右边下面的一根管子引流出来的液体是灰绿色的，还很浓稠，因此我们判断她腹腔肯定有感染。随即安排苏阿姨完善检查，调整用药。由于病人情况特殊，我立即给二线带教老师李老师汇报了病人的情况。在李老师的指导下，随着治疗的不断调整，大约入院后5天，苏阿姨的引流液逐渐减少，但是腹胀缓解并不明显，在做了CT和胃镜后，证实是十二指肠瘘。十二指肠瘘的首要任务是控制感染，苏阿姨在积极抗感染治疗后，炎症指标逐渐下降，腹痛症状缓解，精神状态也越来越好了。接下来就要评估是否再次手术。而普外科考虑到苏阿姨已经做了两次手术，而腹腔、胰周感染逐渐控制，暂时不考虑再次手术，建议继续通畅引流。胃镜结果出来的第二天，李老师把苏阿姨女儿叫到病房外交待苏阿姨现在复杂的情况。不但会造成营养不良，更严重的情况会容易造成瘘口周围的组织和皮肤腐蚀，并引起出血、感染和器官功能衰竭等并发症，甚至危及生命。用一根「管子」取代手术苏阿姨的女儿听完李老师的讲解，瞬间眼泛泪光，语声轻颤，询问有没有好的办法，李老师仔仔细细地给女儿说明了我们的治疗方案，只需要用一根管子跨过瘘口的地方给苏阿姨进行肠内营养。知道不用做手术，女儿的情绪逐渐平静下来。苏阿姨听到我们要重新给她安一根管子，整张脸拧到了一块儿，李老师握住苏阿姨的手吓唬她，不安管子就得手术了，苏阿姨一听要手术只得笑嘻嘻地答应了置管。无法经口进食，苏阿姨面临重度营养不良的风险。十二指肠瘘恢复周期长，充足的营养供给可以缩短恢复所需的时间。而且从11医院的一个半月的时间里，苏阿姨基本没有经口进食，一直通过静脉输液补充营养，但是长期静脉营养，容易加重腹腔感染。所以李老师决定立马恢复苏阿姨的肠内营养。李老师从急诊给苏阿姨借了一根三腔喂养管。女儿签了同意书，一切准备就绪后，我们为苏阿姨再次联系了胃镜室。在胃镜的引导下，将三腔管置入了苏阿姨消化道中。术后又立即请营养科会诊，根据苏阿姨的情况配置了营养液。「小医生，你多穿点」之后近半个月的时间里，我们根据苏阿姨的肠内营养耐受情况调整了营养方案，她的精神好了许多，腹部的三根引流管也逐根拔出，通便也变得正常。每天查房，苏阿姨见到李老师就像得到了糖吃的小朋友，满脸笑容，心情好了许多。她说自己终于有了盼头，出院的日子不远了，不用再吃苦了。她女儿面容也轻松许多，好几次我去看邻床的病人，硬往我怀里塞吃的，甚至和我唠起家常。结束轮转的最后一个夜查房，苏阿姨握住我的手，说：「小医生啊，你的手这个冰啊，多穿点嘛！好瘦哦！」我握着苏阿姨的手，看着她眼里的光，心里暖暖的，这就是医生的高光时刻吧。参考文献：[1]OhashiT,WakaiT,KubotaM,etal.Riskofsubsequentbiliarymalignancyinpatientsundergoingcystexcisionforcongenitalcholedochalcysts[J].JGastroenterolHepatol,,28(2):-.[2]ZuikiT，MeguroY，KumanoH，etal.SuccessfulmanagementofacoloduodenalfistulainapatientwithCrohnsdiseaseusingadoublelumengastro-jejunostomytube[J].CaseRepGastroenterol，，8(2)：-.[3]黄骞,朱维铭.十二指肠损伤并发瘘诊断及治疗[J].中国实用外科杂志,,35(03):-.[4]宁彩虹,黄耿文,申鼎成,纪连栋,朱帅,林嘉晏,曹昕彤,李嘉荣,BonsuAbdulAziz.感染性胰腺坏死合并十二指肠瘘的微创手术治疗：附15例报告[J].中国普通外科杂志,,28(09):-.本文为Pier88Health作者投稿文章。更多征稿信息可点击左下角「阅读原文」，或回复「投稿」查看。联系我们