小儿肠坏死的术中判断及处理

小儿肠坏死的术中判断及处理

中华小儿外科杂志 1998年第3期第19卷 专题笔谈

作者:郑训淮

单位: 合肥,安徽省立儿童医院外科

在新生儿坏死性小肠结肠炎、急性出血性坏死性肠炎及各种绞窄性肠梗阻的手术中,尤其对广泛小肠缺血,外科医师常对肠管有无活力、保留或切除以及切除的范围等问题难以决断,若判断失误,将有生机的肠袢切除,不仅增加手术危险性,还可因小肠切除过多出现短肠综合征,影响营养吸收与生长发育;反之,保留活力有问题的肠管亦将造成严重后果。因此,要求术中判断准确,坏死肠管切除务尽,并尽可能保留每1cm有生机的肠管。

鉴定肠管是否坏死,传统的标准是在术中观察其颜色、光泽、蠕动、边缘动脉搏动和有无出血等。坏死的肠管呈紫黑色、灰白色或青绿色,均无光泽;肠系膜血管搏动消失,切缘不出血;肠管无蠕动,肠壁菲薄无弹性;肠内容物为大量暗紫色有臭味的血性液体,粘膜有明显广泛坏死。一般而言,完全坏死的肠段诊断不难,而难在肠管活力有可疑的大范围肠段。如发现小肠可能有广泛坏死时,用温盐水纱布湿敷或浸在盐水盆中,0.25%普鲁卡因肠系膜封闭,30分钟后再察看肠管;此间可经静脉注射高渗盐水,有人主张动脉注射血管扩张剂。如肠管生机明显好转当予保留,若仍难断定是否坏死者,可视肠段长短考虑切除或送回腹腔24小时后再行探查,后者往往可以挽救原认为难以保留的肠管。

经典的临床标准简单、实用,多年来一直为临床外科医师所奉行。在肠管发生缺血损害过程的早期,尽管粘膜及粘膜下层均已受损,但其浆膜血流依然存在,色泽也可正常,仅靠视诊判断不正确。并且,血管搏动易受血压影响,肠蠕动也可与失活肠管的无氧痉挛相混,有些肉眼看来蠕动停止的缺血肠管,在恢复血供后,蠕动又可能出现;已发生不可逆损害的肠管,其蠕动还有可能持续一段时间。因此,有人研究报告,术中临床评价敏感性为78%,而肠误切率高达64%。近年已研究出多种术中测定肠活力的诊断技术,效果较肯定的有荧光素定性定量法,表面血氧测定及多普勒血流测定法等。荧光素法系用生物染料荧光素钠静脉注射(15mg/kg),在紫外线灯照射下注射后3分钟内根据肠管荧光分布判断肠活力。肠壁呈均匀黄绿色者,活力正常,斑片状或无荧光则为无活力的证据,并以此决定切除范围。各家对其敏感性和特异性的报告差异较大,可能与对肠组织荧光染色的判断不同有关。肠管表面血氧测定能定量测定组织氧合作用,评价组织灌注状况,术中判断肠活力简便、快速、实用,是有发展前景的方法。多普勒判定肠管活力的指标是在肠壁系膜及对系膜缘处测定有无动脉血流存在,有助于术中确定肠管的切除界限和吻合的位置。激光多普勒比超声多普勒更精确、可靠,能发现1.0mm/s的血流,极具临床实用价值。其他还有ph测定和张力测定法,肌电分析法,热电偶肠表面温度测定及红外线体积描记摄影等。这些新技术评价肠管活力虽较客观、准确,但无一种精确无误,尚待进一步改进提高。当临床不能确定时,结合上述新技术测定更有助于作出判断。若仍难以决定,且病变范围极广者,应将肠襻放回腹腔或外置,同时给以积极支持治疗(包括输血、输液、给氧)和改善肠管血供的动脉药物灌注,24～36小时再行手术观察肠管血供恢复情况,确定是否存活及坏死的范围。

肠坏死的处理方式亦需根据患儿全身状况及坏死范围而定,如病情允许,肠坏死段不长,最好一期切除,端端吻合;若病情危重或坏死范围过广,估计不能耐受切除、吻合者,宜作肠切除、肠外置或暂时肠造瘘,待休克纠正、病情好转再行延期肠吻合或关瘘术。

(收稿:1997-08-29)