病例分享9单不饱和脂肪酸可改善高龄短

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毛琦

医院解放军普通外科研究所（南京）

肠衰竭（intestinalfailure，IF）是指各种原因引起的肠道吸收功能障碍，必须通过肠外营养支持（parenteralnutrition，PN）或静脉补液维持机体营养物质与（或）水、酸碱及电解质平衡，以满足成人健康与（或）儿童正常生长发育需求[1]。短肠综合征（shortbowelsyndrome,SBS）是指因各种原因引起广泛小肠切除或旷置后，肠道有效吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持病人的营养或儿童生长需求，出现以腹泻、酸碱/水/电解质紊乱、以及各种营养物质吸收及代谢障碍为主的症候群[2]。大部分SBS患者存在严重肠道吸收功能障碍，PN是维持这类患者机体正常营养状态及水、电解质、酸碱平衡的唯一治疗手段。由于长期PN，患者将出现不同程度的肠外营养相关性肝病（parenteralnutrition-associatedliverdisease，PNALD），以致部分IF患者最终逐步进展至需接受肝移植治疗的终末期肝病。尽管PNALD被公认为是长期PN患者治疗失败的首要原因，但到目前为止仍然没有对其病因及发病机制有准确的认识。人们普遍认为，PN营养液中所含的脂肪乳成分所引起的一系列脂肪代谢及炎症反应变化导致了肝脏细胞损害[3]。本文为一则高龄SBS患者因肠系膜上动脉栓塞行大范围小肠切除术后，以橄榄油脂肪乳行长期PN病例，探讨ω-9单不饱和脂肪酸（monounsaturatedfattyacids，MUFAs）对高龄长期PN患者肝功能的影响。

病例资料

患者，男性，90岁。因“小肠大部分切除术后腹泻三月余”入院。患者2个月前因“肠系膜动脉栓塞、肠壁缺血坏死”医院急诊行“右半结肠切除、肠系膜上动脉血栓切除、剖腹探查、小肠部分切除术”。术中保留屈氏韧带以下约cm近段空肠。术后持续腹泻，排便15—20次/d，平均大便量mL/d。医院自术后持续给予口服肠内营养支持（enteralnutrition，EN）及预充多腔袋PN。大便量始终无明显下降，体重下降8kg，出现严重脱水、酸中毒及电解质紊乱（表1）。患者既往有房颤病史三十余年，10年前突发脑梗，现存在冠心病、心动过缓、高血压等多种心脑血管疾病。小肠切除术后，停服所有口服抗凝、降压药物。

查体：体温36.8℃,脉搏51次/min，呼吸18次/min，血压/76mmHg。身高cm，体重42kg，BMI18.1kg/m2。腹部体检：舟状腹，皮肤干燥褶皱，腹部正中可见陈旧性手术瘢痕，肠鸣音稍活跃。实验室检查：血常规：红细胞2.91×/L、血红蛋白94.00g/L、红细胞比容27.8%、白细胞6.78×/L、中性粒细胞比例67%、血小板×/L。肝功能：总胆红素51.62μmol/L、直接胆红素27.18μmol/L、丙氨酸氨基转移酶83.76U/L、天门冬氨酸氨基转移酶28.06U/L、总蛋白55.69g/L、白蛋白30.18g/L、前白蛋白mg/L、γ-谷氨酰转肽酶.07U/L、碱性磷酸酶.95U/L、CO2总量17mmol/L。心电图：心房纤颤伴房室传导阻滞。心脏超声：房颤心律；主动脉硬化伴轻度主动脉瓣反流；中度二尖瓣、三尖瓣反流；左房增大。腹部CT：小肠大部切除、空肠横结肠吻合术后改变；胆泥淤积。入院诊断：①短肠综合征；②小肠大部切除、空肠横结肠吻合术后；③心功能不全，Ⅱ°房室传导阻滞；④脑梗后轻度认知功能障碍；⑤重度营养不良。

根据患者的相关检查，患者存在重度营养不良（NRS评分6分）、严重脱水、酸中毒、电解质紊乱、心功能不全、肝功能损害。为排除外伤、肝炎、脂肪肝、肝硬化、胆道梗阻等肝脏基础疾病引起肝功能损害，入院后完善肝胆胰脾超声检查，未发现上述异常。结合患者小肠大部分切除及长期PN病史，初步诊断患者存在PNALD。入院后具体治疗措施：

①EN：患者术后剩余肠道长度过短，剩余肠道吸收功能尚未完全恢复，暂停经口进食及EN，给予抑酸剂及奥曲肽抑制消化液分泌。后期肠功能逐渐恢复，大便量mL/d后，经鼻胃管24h持续缓慢泵入整蛋白型肠内营养液约mL/d，根据患者每日大/小便量，调整EN滴速及配方；

②PN：积极纠正酸碱水电解质紊乱后，先予患者半量PN（以ω-9MUFAs为主要脂肪酸构成的橄榄油脂肪乳），观察耐受情况良好后，结合每周静息能量消耗及血清蛋白与电解质结果调整PN方案，能量目标设定量25kcal/（kg·d），蛋白质1.5g/（kg·d），热氮比kcal:1g。同时评估患者心功能变化情况，将液体量尽量限制在1mL/d以内，以防出现严重心功能衰竭等并发症；

③PNALD治疗：改用ω-9MUFAs为主要脂肪乳来源，同时补充谷氨酰胺，给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸促进胆汁分泌，给予熊去氧胆酸胶囊口服。由于患者存在胆泥淤积，必要时可考虑超声引导下行胆囊穿刺引流改善胆泥淤积。

采用上述治疗方案后，患者肝功能明显好转，营养状况明显改善，体重增至49kg，BMI增至21.1kg/m2，持续输注肠内营养液mL/d、补液量控制在mL/d以内，隔日PN情况下，大便量控制在mL/d以内，小便量持续维持在1mL/d以上，未发生心衰等严重并发症，于入院87d后顺利出院，继续家庭EN，医院补液治疗。出院前辅助检查：血常规：红细胞4.54×/L、血红蛋白.00g/L、红细胞比容48.6%；生化：总胆红素23.33μmol/L、直接胆红素11.28μmol/L、丙氨酸氨基转移酶43.01U/L、天门冬氨酸氨基转移酶22.17U/L、总蛋白68.85g/L、白蛋白37.81g/L、前白蛋白mg/L、γ-谷氨酰转肽酶.91U/L、碱性磷酸酶.14U/L、CO2总量25mmol/L。

表1患者营养治疗方案

讨论

自PN广泛应用于IF患者长期营养支持治疗后，PNALD始终为IF患者治疗失败和小肠移植的主要原因之一，这在儿童及重症高龄患者中尤其常见[4]。近年来，随着治疗水平的不断提高，儿童及成人PNALD患者预后得到了很大的改善，但是仍有部分患者发展成为终末期IF并需要器官移植。对于SBS患者来说，这些提高部分源自于对PN的监测，为使得患者能有拥有最合理的个体化PN治疗方案。SBS患者确诊为PNALD前需要排除一些其它肝脏相关疾病，如各类良恶性胆道梗阻、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、内分泌紊乱、药物中毒以及各类先天性或遗传性胆道疾病等；需要结合胆红素、肝酶等血生化指标；还需要结合患者临床表现及肝脏超声或穿刺病理等检查，单纯依赖肝功能测定并不准确[5]。临床可见部分PNALD患者在没有黄疸及肝功能近乎正常的前提下，却有较明显的病理改变。充分认识PNALD病理生理特点，使我们能够尽早诊断与治疗PNALD，这对无法摆脱PN的SBS患者最终治疗结果至关重要。

PNALD相关脂肪乳剂的研究以往多以鱼油为主。多项研究显示，鱼油主要成分ω-3多不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacids，PUFAs）可能通过抑制炎症反应、减少植物甾醇等机制有效预防及逆转PNALD[6]。但ω-3PUFAs相较于ω-9MUFAs具有更多双键，在人体内可产生过多游离氧自由基，其氧化杀伤作用可直接破坏肝细胞膜与线粒体，造成大量肝细胞坏死。对于部分存在严重感染等情况的危重患者而言，ω-3PUFAs的免疫负性调节作用，可能进一步影响机体抗感染能力。因此，近年来无过多双键、呈免疫中性的橄榄油脂肪乳剂，在重症感染、长期PN等患者中的应用逐步得到重视。本中心曾报道过橄榄油脂肪乳剂联合鱼油逆转PNALD的相关病例[7]。本次报道的高龄SBS患者存在房颤、心衰等严重基础疾病，长期PN对患者循环系统及肝肾功能更容易产生负面影响；此外，由医院未能为患者制定有效的个体化EN联合PN治疗方案，造成患者入院时已出现严重低蛋白血症、心功能衰竭、水电解质酸碱平衡紊乱及PNALD。本病例治疗成功之处在于，一方面通过持续营养泵管饲精准控制EN速度与用量，抑酸、抑酶、抑制胃肠蠕动等药物治疗减少消化液分泌，在严格控制每日静脉入量的前提下，强心利尿抗心衰治疗后，患者逐渐恢复内稳态平衡；另一方面，使用以ω-9MUFAs为主的PN制剂使患者已明显升高的肝转氨酶及胆红素水平逐渐恢复正常，在保证本例高龄SBS患者营养状态及蛋白水平的情况下，有效逆转肝功能损害、预防PNALD发生。

综上所述，PNALD是长期PN常见且严重的并发症，尤其在儿童及老年SBS患者中，如何有效预防与逆转这类并发症将直接影响最终治疗结果。相较于以大豆油或鱼油为主的脂肪乳剂，以橄榄油脂肪乳剂富含ω-9MUFAs，在维持患者营养状态的同时，有效避免过多氧自由基等有害物质的产生，起到直接保护的肝脏作用，对于儿童及老年SBS患者尤其适用。

参考文献略

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